蔡醫師的筆記

 1 歲 2 個月的小銘 ( 化名 ) ，因為發燒和嗜睡，被媽媽帶來急診室，初步抽血發現發炎指數 (C-Reactive Protein) 高達 20mg/dl ，懷疑腦膜炎。做完腦脊髓液檢查發現白血球上升，先用靜脈注射抗生素 Cefotaxime 治療，腦脊髓液的細菌培養報告並沒有長菌，可能是病毒造成的腦膜炎。不過通常在病毒培養得到結果之前，病人大多已經退燒並痊癒了。 *********** 以下是蔡醫師讀書筆記 **************** 病毒性腦膜炎 * 最常見的病毒性腦膜炎，為腸病毒所引起的，每年 4 、 5 月腸病毒流行的時候，有時會碰到。 * 腸病毒腦膜炎的症狀是發燒、頭痛、肌肉痠痛、怕光、頸部僵硬、病毒疹 ( 可能是點狀疹子 ) 。 *HSV 、 CMV 、 arboviruses( 節肢足動物攜帶性病毒 ) 也常見 ；至少要記 EV 、 HSV 、 CMV 這三隻台灣常見的病毒，在台大兒科只要是住院醫師以上，都會知道。 *Herpes simplex virus 引起的腦膜炎好發於 6 周大以內可以不發燒，也可沒有皮疹，可以引起癲癇發作，大多為 HSV-2 引起，病程大多較輕微。 * 病毒性腦膜炎的 CSF 可見單核球為主 (mononuclear predominance) ，正常的糖分，些微升高的蛋白質；但是病毒性腦膜炎也會有多形核白血球 (polymorphonuclear granulocyte ， PMN) 增加，所以在 CSF 細菌培養報告出來之前，還是不要太確定答案。 細菌性腦膜炎 * 一個月以下的腦膜炎先想， GBS 、 E.coli 、李斯特菌（學名： Listeria monocytogenes ）是前三常見，也是 young infant fever 收住院的主因。 * 肺炎鏈球菌（ Streptococcus pneumoniae ）是兒童及大人，腦膜炎的主因。 * 三個月內的嬰兒因為腦膜炎而發燒的話，可以只有發燒症狀，不一定要有嗜睡、躁動、囟門膨出等症狀，因此新生兒發燒，可能需要收住院觀察。 *Kernig’s sign 和 Brudzinski’s sign 理學檢查可參考 台中榮總神經內科理學檢查 * 請孩子

臨床表現 * 十二指腸懸肌（ Musculus suspensorius duodeni ），又名 ” 屈氏韌帶（ Ligament of Treitz ） ” 是上下消化道的分界。 * 上消化道出血，要小心可能危及生命，最重要的是先維持呼吸道暢通。 * 大部分下消化道出血，不大會降血壓，但是家長會非常擔心，就如同蔡醫師前幾篇文章分享的案例一樣。 * 消化道出血可能出現的症狀有 ： 1. 嘔血 (hematemesis) ，可能是鮮血或是咖啡色的嘔吐物。 2. 解黑便 (melena) 伴有惡臭。 3. 便血 (hematochezia) ：大部分是慢性直腸或肛門出血 ，但是大量的上消化道出血也會便血。 4. 糞便有潛血反應，但是沒有看到糞便帶血。 * 消化道出血一開始，可能造成輕微貧血、呼吸喘、頭暈，嚴重的話會低血容休克。 * 下消化道出血會嘔血、解黑便、潛血反應陽性，這些症狀會比上消化道出血更常出現。 診斷 * 先確定嘔吐物或是血便是真的血液造成的，因為有許多食物會造成紅色便，例如 ：甜菜 、紅色色素人工飲料、藍莓、波菜、甘草。 * 會造成黑色便的藥物 例如 ：次水楊酸鉍片 Pepto-Bismol 、鐵劑等。 * 食用生肉或富含過氧化酶的蔬菜水果，例如 ：哈密瓜 、蕪菁、紅蘿蔔、辣根，會使糞便淺血反應呈現 ” 偽陽性 ” 。 * 非腸胃道的出血，比腸胃道出血更常見，例如流鼻血、咽喉發炎、咳血、拔牙流血、口腔創傷出血等。 *Apt test 可以鑑別喝母奶的嬰兒是喝到母親的血，還是嬰兒本身消化道出血。 * 上消化道出血，要再多了解病人有無發燒、嘔吐、服用類固醇、抗凝血劑、或是非類固醇抗發炎藥。 * 了解病人的家人之中是否有胃潰瘍、腸道炎症、幽門螺旋桿菌感染等疾病，又助於瞭解上消化道出血。 * 兒童的胃潰瘍，可能會表現出夜間或是早晨的腹痛，或是吃飯前或後胃痛，不過蔡醫師以前跟資深主治醫師討論過，兒童胃潰瘍不常見。 * 下消化道出血，記得要問病人家屬是否有發燒、嘔吐、腹瀉、或便秘。 * 詢問病人最近有無服用抗生素，因為偽膜性腸炎會造成出血性腹瀉。 * 梅克爾憩室 (Meckels divert

蔡醫師在急診遇到1 歲 3 個月大的小杰 ( 化名 ) ，在家裡解了一次大約是一片尿布的量，瀝青色的黑大便，並且伴隨一陣陣哭鬧，但會恢復平靜，又再度哭鬧且無法安撫的循環之中，發燒及嘔吐並不是很明顯，小杰的奶奶很擔心，因此帶到急診就醫。小杰來到急診室雖心跳偏快，體溫 37.2 度 C ，但理學檢查及血壓，還不至於到休克的程度。飲食並沒有接觸到火龍果，最近也沒有看醫生，也沒有吃非類固醇抗發炎藥物等可能造成為胃潰瘍的食物。腸音蠕動偏快，輕微腹脹，腹部壓痛無法表達，但很躁動並且哭鬧不安，無法安撫。糞便檢查有 4 價潛血反應，但是沒有看到白血球，在急診掃過腹部超音波，並沒有看到腸套疊典型徵兆。急診留觀之後，生命徵象穩定，回家觀察，但沒有返回門診就醫。 * 診斷上消化道出血，要先釐清 3 件事情 1. 嘔血或解黑便，成分真的是血嗎？會不會是食物或藥物引起 ? 2. 這些嘔吐物或是糞便是消化道出血所導致的嗎？例如流鼻血誤吞，在吐出來也會誤以為是消化道出血。 3. 這些嘔吐物或是糞便是從消化道找到的嗎 ? 以前台大的前輩有交代，一定要看到真的糞便，而不是照片，因為也可能是 ” 代理型孟喬森症候群 ” ( 在兒虐領域，由於兒童的病症是父母或照顧者代為表達，但如果是杜撰，則稱為代理孟喬森症候群 (Munchausen Syndrome by Proxy))( 最近台灣某醫院有碰到 ) 。 * 初步的處理 急診的口訣： O2 、 IV 、 monitor ，先確保呼吸道暢通，打上點滴順便抽血驗 ” 全血球計數 ( 先監測血比容，因為血紅素比較慢下降，會誤以為安全 )” 以及 ” 血型 ( 可能需輸血 )” ，監測生命徵象是否穩定？是否有低血容休克的前兆，例如微血管回充時間 (capillary refill time) 大於 3 秒、心跳加速超過該年齡的正常範圍、血壓下降 ( 各年齡層不同 ) 甚至意識不清等。 * 如果有慢性肝病的孩童，會有另一套處理流程；一般若病史曾腹痛、心周圍灼熱感、服用藥物之類，排除食道靜脈曲張之後，使用胃鏡及氫離子幫浦阻斷劑 (proton pump inhibitors) 等藥物治療。 * 若是慢性肝病、脾臟腫大、食道靜脈曲張而上消化道出血的病人， octreotide 靜脈輸注、內視鏡治療、 Sangs

蔡醫師感謝台大兒童醫院 - 吳嘉峯醫師教學 * 食用火龍果或是西瓜汁可引起紅色大便，不一定是血便 。 *Guaiac-based test ：適用於上消化道出血。在檢測前 3 天不可吃含血食物 ( 例如豬血、鴨血，因為含血紅素及血基質 ) ，可能會造成偽陽性； Aspirin 可能造成腸胃道出血的副作用；高維他命 C 蔬果 (Vitamin C 有抑制 peroxidase 之作用，可能會造成偽陰性 ) 。 *Immunochemical fecal occult blood test (iFOBT) ：適用於下消化道出血，較不受飲食影響。 *overt bleeding ：糞便可見血； obscure bleeding ：糞便不見血液。 * 膠囊內視鏡術健保給付規定 1. 適應症： (1) 不明原因消化道出血，經二次以上胃鏡及大腸內視鏡檢查仍無法找出出血原因，且經其他影像學檢查 ( 如： CT/MRI ，小腸攝影 ) 及小腸內視鏡後或不適合小腸鏡者，仍無法確診者。 (2) 慢性或長期小腸病變患者（如小腸多發性息肉症，克隆氏症， celiac sprue ， Behcet ’ s disease ， Henoch-Schonlein purpura ）不適合小腸鏡者需以內視鏡診斷或追蹤者。 (3) 兒童小於 18 歲，不明原因消化道出血者，經一次內視鏡及一次大腸內視鏡檢查仍無法找出出血原因，且經其他影像學檢查（如 CT/MRI 或血管攝影或核子醫學或小腸攝影）仍無法確診者。 (4) 兒童小於 18 歲，慢性或長期小腸病變患者 ( 如小腸多發性息肉症，克隆氏症， celiac sprue ， Behcet ’ s disease ， Henoch-Schonlein purpura) 。 2. 特殊專科別限制：消化內視鏡專科、兒科消化學專科、消化內視鏡外科。 *radioscintigraphy 中， RBC scan 是 liver 會顯影； Meckel  scan 是 stomach 跟 bladder 會顯影。這樣在判別上就不會混淆了。 * 在 Angiography 中，出血量大於 0.5ml/min 才可顯影。 * 在治療 EV bleeding 中， Octr

以下每個診斷，蔡醫師都可以另外再寫一到數篇新文章，所以只是簡單介紹。 意想不到的診斷 * 肺炎：可能會呼吸喘，本書作者可能是要表達病人呼吸喘，或是一直咳嗽，咳到腹痛。 * 過敏性紫斑症 (Henoch–Schönlein purpura) ：在皮疹出現之前可能會先腹痛。超音波學會上課有學到 à 新竹馬偕醫院李宏昌院長教學： HSP 的疹子可以出現在耳殼上，不是只有下肢或臀部會出現疹子。 * 糖尿病酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis) ：多吃、多喝、多尿、 Kussmaul respirations( 快速且深沉呼吸 ) ，所以孩子或青少年腹痛掛急診，其實可以驗個指尖血糖，雖然不常見，但有機會診斷糖尿病個案。 * 功能性腹痛 (Functional abdominal pain) ：常復發的腹痛，但是沒有發燒、嘔吐、腹瀉、體重減輕等症狀；不過一開始接觸病人，當然是以排除急重症為目標，所以蔡醫師不會先想這個診斷。 跟腸胃道有關 * 細菌性腸胃炎：糞便檢查可見潛血反應及白血球。 * 病毒性腸胃炎：先嘔吐再腹瀉，並且以腹瀉為主。 * 腸阻塞：腹脹、肚臍周圍痛、腹絞痛。 * 便祕：腹痛的位置比較不會改變，通常浣腸後有解便的話會緩解，但是仍要小心其他外科腹部急症的可能。至於課本提到可摸到降結腸有糞便，可能需要經驗吧。 * 腸套疊 (Intussusception) ： 8 成病人少於 2 歲，嘔吐跟腹痛反覆出現，不會發燒。 * 腸道炎症 (Inflammatory bowel disease ) ：反覆腹痛、腹脹、帶血便的腹瀉。 * 腸系膜腺炎 (mesenteric adenitis) ：排除其他診斷才可以下此診斷，此問題也容易跟急性闌尾炎搞混。 跟泌尿道相關 * 睪丸扭轉（ Testicular torsion ）：睪丸紅腫、腫脹、疼痛、 提睪反射（ Cremasteric reflex ）消失。 * 泌尿道感染：頻尿、急尿、解尿痛、膿尿、腰痛 (flank pain) 。 * 尿石症 (Urolithiasis) ：腹絞痛合併巨觀或微觀血尿。 跟婦產科有關 * 子宮內妊娠 ( 懷孕 )( intraute

*NPO ， IV hydration( 用 D5-half saline (5% Glucose, 0.45% NaCl )) ，抽 CBCDC 驗 U/A ， UTI 也是 DDx 之一；病人 hypotension 可 N/S 或 lactated Ringer’s 用 20ml/kg IV bolus 。 *abdominal x-rays 雖然較 ” 無助 ” 於兒童闌尾炎診斷，但是照個 abd standing view 或 KUB 可以看出 constipation 或是 appendicolith (10% of cases of appendicitis) ，蔡醫師碰過 9 歲男生 cecal perforation 造成 pneumoperitoneum 。 * 雖然超音波可以診斷闌尾炎，但是肥胖病人可能有困難 ( 不易有清楚的成像 ) 。 * 通常在 CT 或超音波上，闌尾腫脹大於 6mm 可能是闌尾炎。 *CT with contrast 是為了診斷不明或是 abscess ，但是兒童闌尾炎本來就不易診斷，或是可能已經發炎破裂形成 abscess ，可以只掃一次 with contrast 減少輻射劑量，教課書說可以用 MRI 更好 ( 沒輻射 ) ，但是以現在全民健保醫療現況應該有困難。 *WBC>15000/mm 3 可能是細菌感染例如闌尾破裂、肺炎、細菌性腸胃炎。 * 如果臨床像闌尾炎，不要延遲會診外科的時間。 * 如果腹部 CT 沒診斷出來，做胸部理學檢查，可能 tachypnea 、聽到 rales 、抽血 WBC 上升，可能是肺炎。 * 血鈉低於 <130 mEq/L 可能是闌尾破裂，因為腸液跑到腹腔造成低血鈉。 * 驗尿是必要的，可以排除泌尿道感染或是 DKA 造成的腹痛 (DKA 可見高尿糖或尿酮 ) 。 * 不過闌尾炎的 U/A 還是可見 WBC ，所以是 UTI 還是 appendicitis 要看狀況。 * 一旦診斷為闌尾炎，可以先打抗生素等開刀， IV form cefoxitin 或 cefotetan 。 * 如果診斷為闌尾炎破裂，為了避免腹腔內膿瘍，使用廣效抗生素 piperacillin-tazob

兒童急性闌尾炎好發於 10-20 歲之間，以前 蔡醫師 待的某間醫院急診室，曾經一個白天就來了 3 位約 10 歲上下的病童，都懷疑是急性闌尾炎；兒童腹痛在急診室，都還是要小心此診斷，有可能造成闌尾破裂及腹膜炎的發生。可能是糞石或是淋巴組織堵塞闌尾而使其發炎。 蔡醫師的經驗是如果兒童病患發燒嘔吐腹痛，經過急診留觀治療有緩解；但回家之後，發燒腹痛仍持續，再度回來就醫，一定要小心是急性闌尾炎發生，因為此病非常不易診斷，也常不像大人是右下腹痛來表現。 兒童闌尾炎一開始的時候，還沒有破掉之前，大約是病程的前 36 小時，會有缺乏食慾、噁心、嘔吐、腹痛等現象，一開始的時候可能是痛肚臍的周圍，當疼痛轉移到右下腹時，表示病情惡化。 病人通常會有輕微的發燒，並且約 15% 的病人會有解軟便像是腹瀉的狀況。此外有些病人會有會陰部或是睪丸附近的疼痛，或是排尿困難的現象。不過仍有許多病人，並沒有出現典型的症狀，並不是所有的現象，都會發生在同一個病人身上，這就是闌尾炎診斷困難的地方。 兒童闌尾炎，一般而言，在理學檢查可見麥氏點 (McBurney’s point) 有最明顯的壓痛，麥氏點是臍與右髂前上棘連線的三分之一處，不過對孩童來說，其實痛點定位的表達是很困難的。閉孔肌徵象 (Obturator sign) 或腰大肌徵象 (Psoas sign) 可能是陽性。 如果是盲腸後位闌尾 ( 盲腸末端往身體後方走 )  ，痛的點就可能在肚臍周圍或是右側腹，洛福辛氏徵象 (Rovsing's sign) 可能陽性。此外如果腹壁肌肉僵硬或緊繃，可能代表闌尾已經發炎破裂，蔡醫師 實務上的確有碰過腹壁肌肉僵硬，而已經腹膜炎的案例。 大約有 2-4 成的兒童闌尾炎會破裂， 4 歲以下比較常見，但是 4 歲以下通常不會表達自己的痛覺，要特別小心。如果病童發燒超過 38.5 度 C ，持續嘔吐，意識不清，腹痛大於 36 小時，因腹脹而開始呼吸喘，都有可能是盲腸炎破裂，所以急診腹痛再次返診，要特別注意。 在做理學檢查的時候，首先要讓病人平躺 ( 注意：讓病人坐著壓腹部，並不準確 ) ，要從遠離右下腹開始觸診，蔡醫師通常是先壓病人左邊再壓右邊。容易做錯的地方是，壓病人腹部的時候是用手掌貼著壓，不是用手指戳；此外在做反彈痛 (rebound tenderne

兒童闌尾炎一開始的時候，還腸道沒有破掉之前，大約是病程的前 36 小時，會有缺乏食慾、噁心、嘔吐、腹痛等現象，一開始的時候可能是痛肚臍的周圍，當疼痛轉移到右下腹時，表示病情惡化。 病人通常會有輕微的發燒，並且約 15% 的病人會有解軟便 ， 像是腹瀉的狀況。此外有些病人會有會陰部或是睪丸附近的疼痛，或是排尿困難的現象。 不過仍有許多病人，並沒有出現典型的症狀，蔡醫師發現並非所有的現象，都會發生在同一個病人身上，這就是闌尾炎診斷困難的地方。 兒童闌尾炎，一般而言，在理學檢查可見麥氏點 (McBurney’s point) 有最明顯的壓痛，麥氏點是臍與右髂前上棘連線的三分之一處，不過對孩童來說，其實痛點定位的表達是很困難的。閉孔肌徵象 (Obturator sign) 或腰大肌徵象 (Psoas sign) 可能是陽性。 如果是盲腸後位闌尾 ( 盲腸末端往身體後方走 ) ，痛的點就可能在肚臍周圍或是右側腹，洛福辛氏徵象 (Rovsing's sign) 可能陽性。 此外如果腹壁肌肉僵硬或緊繃，可能代表闌尾已經發炎破裂， 蔡醫師 實務上的確有碰過腹壁肌肉僵硬，而已經腹膜炎的案例。 大約有 2-4 成的兒童闌尾炎會破裂， 4 歲以下比較常見，但是 4 歲以下通常不會表達自己的痛覺，要特別小心。 如果病童發燒超過 38.5 度 C ，持續嘔吐，意識不清，腹痛大於 36 小時，因腹脹而開始呼吸喘，都有可能是盲腸炎破裂，所以急診腹痛再次返診，要特別注意。     資料來源 Clinical Manual of Emergency Pediatrics 6th Edition 2018 , Chapter 9 Gastrointestinal Emergencies, Sari Kay, Michelle Tobin, and Sandra J. Cunningham

兒童急性闌尾炎好發於 10-20 歲之間，以前蔡醫師待的某間醫院急診室，曾經一個白天就來了 3 位約 10 歲上下的病童，都懷疑是急性闌尾炎；兒童腹痛在急診室，都還是要小心此診斷，有可能造成闌尾破裂及腹膜炎的發生。可能是糞石或是淋巴組織堵塞闌尾而使其發炎。 蔡醫師的經驗是如果兒童病患發燒嘔吐腹痛，經過急診留觀治療有緩解；但回家之後，發燒腹痛仍持續，再度回來就醫，一定要小心是急性闌尾炎發生，因為此病非常不易診斷，也常不像大人是右下腹痛來表現。 資料來源 Clinical Manual of Emergency Pediatrics 6th Edition 2018 , Chapter 9 Gastrointestinal Emergencies, Sari Kay, Michelle Tobin, and Sandra J. Cunningham

小翔 ( 化名 ) 是一位 12 歲男生 ， 他的爸爸有偏頭痛病史 ， 這次因為發燒跟頭痛 ， 已經吃過診所開立的止痛藥 ， 吃完藥了過 1 小時之後 ，還是持續頭痛， 來急診看 蔡醫師 。 小翔說他痛的部位，是右側眼窩後方及右半邊的頭皮及後腦勺的位置，痛的時間大約是 3-4 小時左右，會痛到流淚，但還不會表達痛的程度是多少分 ( 一般以 1-10 分計 ) ，現在還不至於會痛到吐。 身體檢查起來，除了流鼻水與喉嚨有點發炎之外，其他像瞳孔對光線的收縮正常，左右側肌力也對稱，也沒有頸部僵硬的現象， Kernig's sign 和 Brudzinski's sign( 備註 ) 目前做起來都是正常，目前還沒有明顯的腦膜炎跡象。 兒童頭痛在兒科急診室是常見的主訴，看病患有無發燒、血壓是否上升、頭部外傷病史、頸部僵硬等腦膜炎表徵、神經學檢查是否異常，來排除腦瘤、腦部膿瘍、腦炎、腦膜炎等嚴重疾病，再來考慮偏頭痛或是壓力性頭痛等因素。 兒童偏頭痛在兒童時期約為男女相等，到了青春期或成人，女性會較為顯著；偏頭痛孩子的爸媽約 7-9 成也有偏頭痛病史，孩子可發作 30 分鐘之久，大人發作可以長達 4 小時。 偏頭痛大致分為 2 種，有預兆跟沒有預兆；無預兆的偏頭痛，可以痛雙或單側，跟隨脈搏律動一起痛，會伴隨噁心、嘔吐、怕光、怕吵，因此需要在光線暗而安靜的房間平躺休息。 有預兆的偏頭痛，會出現視覺嗅覺或是體感覺等特別現象，例如亮光、視幻覺、視覺模糊、視覺盲點等，比較罕見的會出現愛麗絲夢遊仙境症 (Alice-in-Wonderland syndrome) ，有預兆的偏頭痛通常好發單側，而且可以換邊痛；如果長期只痛一邊，要小心腦部是否有其他實質病灶。 慢性張力型頭痛，是因為心理或生理壓力引起的，好發於早晨或下午，比較不會影響日常作息，也可以跟偏頭痛一起發生；所以一位病患可以同時有很多種病因共同發生。 此型頭痛服用普拿疼大多可緩解。 回到小翔的狀況，雖然教科書有建議靜脈點滴形式的 ketorolac 0.5 mg/ kg ( 最大劑量 30 mg) ，再加上點滴輸注補充水分可以治療。不過 ketorolac 這種止痛藥，要小心影響腸胃道跟腎臟功能。病人在門診，才比較適合開始吃預防性投藥，如 propranol