兒童消化道出血 臨床表現與診斷 -讀書筆記

臨床表現

*十二指腸懸肌（Musculus suspensorius duodeni），又名”屈氏韌帶（Ligament of Treitz）”是上下消化道的分界。

*上消化道出血，要小心可能危及生命，最重要的是先維持呼吸道暢通。

*大部分下消化道出血，不大會降血壓，但是家長會非常擔心，就如同蔡醫師前幾篇文章分享的案例一樣。

*消化道出血可能出現的症狀有：

1.嘔血(hematemesis) ，可能是鮮血或是咖啡色的嘔吐物。

2.解黑便(melena)伴有惡臭。

3.便血(hematochezia) ：大部分是慢性直腸或肛門出血，但是大量的上消化道出血也會便血。

4.糞便有潛血反應，但是沒有看到糞便帶血。

*消化道出血一開始，可能造成輕微貧血、呼吸喘、頭暈，嚴重的話會低血容休克。

*下消化道出血會嘔血、解黑便、潛血反應陽性，這些症狀會比上消化道出血更常出現。

診斷

*先確定嘔吐物或是血便是真的血液造成的，因為有許多食物會造成紅色便，例如：甜菜、紅色色素人工飲料、藍莓、波菜、甘草。

*會造成黑色便的藥物例如：次水楊酸鉍片Pepto-Bismol、鐵劑等。

*食用生肉或富含過氧化酶的蔬菜水果，例如：哈密瓜、蕪菁、紅蘿蔔、辣根，會使糞便淺血反應呈現”偽陽性”。

*非腸胃道的出血，比腸胃道出血更常見，例如流鼻血、咽喉發炎、咳血、拔牙流血、口腔創傷出血等。

*Apt test可以鑑別喝母奶的嬰兒是喝到母親的血，還是嬰兒本身消化道出血。

*上消化道出血，要再多了解病人有無發燒、嘔吐、服用類固醇、抗凝血劑、或是非類固醇抗發炎藥。

*了解病人的家人之中是否有胃潰瘍、腸道炎症、幽門螺旋桿菌感染等疾病，又助於瞭解上消化道出血。

*兒童的胃潰瘍，可能會表現出夜間或是早晨的腹痛，或是吃飯前或後胃痛，不過蔡醫師以前跟資深主治醫師討論過，兒童胃潰瘍不常見。

*下消化道出血，記得要問病人家屬是否有發燒、嘔吐、腹瀉、或便秘。

*詢問病人最近有無服用抗生素，因為偽膜性腸炎會造成出血性腹瀉。

*梅克爾憩室(Meckels diverticulum) 、腸道息肉、肛裂，可以反覆造成下消化道出血。

*關節痛(Arthralgia)以及體重減輕，則病人可能有腸道炎症(Inflammatory bowel disease ) 。

理學檢查

*初步的理學檢查要注意病人的生命徵象及皮膚狀況，微血管充填時間，黃疸代表可能肝臟疾病，瘀斑代表可能有凝血功能問題。

*如果懷疑是上消化道出血，先檢查口腔鼻腔，是否有外傷出血；如果可見病人黃疸、皮膚黃疸、血管怒張(Caput medusae)、肝脾腫大，考慮食道靜脈曲張引起的上消化道出血。

*如果懷疑是下消化道出血，腹部腫塊可能代表的是腸套疊或是腸扭轉。

*嘴唇周圍的黑點可能代表Peutz–Jeghers syndrome(主要表現為腹痛、反覆發作的腸套疊和胃腸道出血。)。

*皮膚從下肢、臀部、臉頰、耳殼出現紫斑可能是Henoch–Schönlein purpura。

*如果便秘引起肛裂會解鮮血；肛門口周圍可能有息肉。

參考資料

1.Algorithms in Pediatrics 1st Edition 2017, Ch.78, Approach to Upper Gastrointestinal Bleed in Children, Anshu Srivastava

2. Clinical Manual of Emergency Pediatrics 6th Edition 2018, Ch.9 Gastrointestinal Emergencies, Sari Kay, Michelle Tobin, and Sandra J. Cunningham

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