1歲2個月小男孩 ，因為發燒和嗜睡，被帶來急診室--兒童腦膜炎的初步診斷與治療-讀書筆記

 1歲2個月的小銘(化名) ，因為發燒和嗜睡，被媽媽帶來急診室，初步抽血發現發炎指數(C-Reactive Protein)高達20mg/dl，懷疑腦膜炎。做完腦脊髓液檢查發現白血球上升，先用靜脈注射抗生素Cefotaxime治療，腦脊髓液的細菌培養報告並沒有長菌，可能是病毒造成的腦膜炎。不過通常在病毒培養得到結果之前，病人大多已經退燒並痊癒了。

***********以下是蔡醫師讀書筆記****************

病毒性腦膜炎

*最常見的病毒性腦膜炎，為腸病毒所引起的，每年4、5月腸病毒流行的時候，有時會碰到。

*腸病毒腦膜炎的症狀是發燒、頭痛、肌肉痠痛、怕光、頸部僵硬、病毒疹(可能是點狀疹子) 。

*HSV、CMV、arboviruses(節肢足動物攜帶性病毒)也常見；至少要記EV、HSV、CMV這三隻台灣常見的病毒，在台大兒科只要是住院醫師以上，都會知道。

*Herpes simplex virus引起的腦膜炎好發於6周大以內可以不發燒，也可沒有皮疹，可以引起癲癇發作，大多為HSV-2引起，病程大多較輕微。

*病毒性腦膜炎的CSF可見單核球為主(mononuclear predominance) ，正常的糖分，些微升高的蛋白質；但是病毒性腦膜炎也會有多形核白血球(polymorphonuclear granulocyte，PMN)增加，所以在CSF細菌培養報告出來之前，還是不要太確定答案。

細菌性腦膜炎

*一個月以下的腦膜炎先想，GBS、E.coli、李斯特菌（學名：Listeria monocytogenes）是前三常見，也是young infant fever 收住院的主因。

*肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）是兒童及大人，腦膜炎的主因。

*三個月內的嬰兒因為腦膜炎而發燒的話，可以只有發燒症狀，不一定要有嗜睡、躁動、囟門膨出等症狀，因此新生兒發燒，可能需要收住院觀察。

*Kernig’s sign和Brudzinski’s sign理學檢查可參考台中榮總神經內科理學檢查

*請孩子放鬆，把頭部枕躺在我的手上，是完成Brudzinski's sign的小訣竅。(孩子來診間通常不好意思把頭頸，放鬆躺在醫師手上，通常5-6歲以後的孩子比較願意配合，檢查比較有臨床意義。)

*Bacterial meningitis其CSF的WBC可大於1000 WBC/mm3，但小心trauma tapping

可能會誤導結果(血液混入CSF中)。

*細菌性腦膜炎會有腦脊液细胞增多(pleocytosis)合併多形核白血球(polymorphonuclear granulocyte，PMN)增加、蛋白質增加、糖分減少。

*乳膠凝集分析(latex agglutination) 和血液免疫電泳分析(immunoelectrophoresis)有機會分析出，病人使用抗生素之後的CSF，有無細菌感染(原理應該是檢測CSF是否有相對應病原的抗體存在)。不過臨床上一開始懷疑腦膜炎的病人，大部分還是會先做CSF檢驗及培養。

* 一開始對付細菌性腦膜炎的經驗抗生素，8周大之前大都是用Ampicillin加上Cefotaxime(醫學中心常用Claforan(商品名)) ，但是詳細劑量要查表。

*8周大之後可以用Vancomycin (60 mg/kg/day iv drip q 6h， 1 g/day maximum) ，加上Cefotaxime(200 mg/kg/day iv drip q 6h) ，或是Ceftriaxone(100 mg/kg/day iv drip q 12h) 。

*所以可以Vancomycin+Cefotaxime或是Vancomycin+Ceftriaxone。

*以前筆者快當完R3的時候，恰好是4-5月也恰好流行腸病毒，所以有一點點處理經驗，跟大家分享。

參考資料

1. Clinical Manual of Emergency Pediatrics 6th Edition 2018, Chapter 13: Infectious Disease Emergencies, Keri A. Cohn, Michael E. Russo, Carmelle Tsai, and Alexandra M. Vinograd

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