我的小孩解紅色或是黑色的大便，是血便嗎？-談兒童消化道出血

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蔡醫師在急診遇到1歲3個月大的小杰(化名)，在家裡解了一次大約是一片尿布的量，瀝青色的黑大便，並且伴隨一陣陣哭鬧，但會恢復平靜，又再度哭鬧且無法安撫的循環之中，發燒及嘔吐並不是很明顯，小杰的奶奶很擔心，因此帶到急診就醫。小杰來到急診室雖心跳偏快，體溫37.2度C，但理學檢查及血壓，還不至於到休克的程度。飲食並沒有接觸到火龍果，最近也沒有看醫生，也沒有吃非類固醇抗發炎藥物等可能造成為胃潰瘍的食物。腸音蠕動偏快，輕微腹脹，腹部壓痛無法表達，但很躁動並且哭鬧不安，無法安撫。糞便檢查有4價潛血反應，但是沒有看到白血球，在急診掃過腹部超音波，並沒有看到腸套疊典型徵兆。急診留觀之後，生命徵象穩定，回家觀察，但沒有返回門診就醫。

*診斷上消化道出血，要先釐清3件事情
1.嘔血或解黑便，成分真的是血嗎？會不會是食物或藥物引起?

2.這些嘔吐物或是糞便是消化道出血所導致的嗎？例如流鼻血誤吞，在吐出來也會誤以為是消化道出血。

3. 這些嘔吐物或是糞便是從消化道找到的嗎?以前台大的前輩有交代，一定要看到真的糞便，而不是照片，因為也可能是”代理型孟喬森症候群” (在兒虐領域，由於兒童的病症是父母或照顧者代為表達，但如果是杜撰，則稱為代理孟喬森症候群(Munchausen Syndrome by Proxy))(最近台灣某醫院有碰到) 。

*初步的處理
急診的口訣：O2、IV、monitor，先確保呼吸道暢通，打上點滴順便抽血驗”全血球計數(先監測血比容，因為血紅素比較慢下降，會誤以為安全)”以及”血型(可能需輸血)” ，監測生命徵象是否穩定？是否有低血容休克的前兆，例如微血管回充時間(capillary refill time)大於3秒、心跳加速超過該年齡的正常範圍、血壓下降(各年齡層不同)甚至意識不清等。

*如果有慢性肝病的孩童，會有另一套處理流程；一般若病史曾腹痛、心周圍灼熱感、服用藥物之類，排除食道靜脈曲張之後，使用胃鏡及氫離子幫浦阻斷劑(proton pump inhibitors)等藥物治療。

*若是慢性肝病、脾臟腫大、食道靜脈曲張而上消化道出血的病人，octreotide 靜脈輸注、內視鏡治療、Sangstaken Blakemore tube(SB tube可壓迫食道下段或胃部之靜脈曲張)、TIPS( transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) 、緊急開刀等治療方式。

*若是慢性肝病或是食道靜脈曲張出血的病人，記得使用抗生素。

資料來源
1.Algorithms in Pediatrics 1st Edition 2017, Ch.78, Approach to Upper Gastrointestinal Bleed in Children, Anshu Srivastava
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