蔡醫師的筆記

蔡醫師 從以前到現在 , 持續長達七年 ( 實習 2+ 軍醫官 1+ 住院醫師 4 年 ) 的困擾 , 就是不知道進入忙碌的臨床工作之後 , 到底要學習甚麼 , 或是要怎麼準備醫師國考或專科醫師考試 , 在此分享 ~ 以前 蔡醫師 在學生時代 , 上各專科課程的時候 , 常沒有意識到 , 這些專業知識以後 都是要燒錢燒假日 來上的 , 再加上臨床病人碰的不夠多 , 並不容易察覺到 , 一定要會的責任感 , 直到開始實習之後 , 又因為值班後的疲累加上 評鑑 病例繁多 , 漸漸忘記自己學習的重心 . 在 蔡醫師當 實習醫師的階段 , 因為這是難得可以在各科間 打雜 遊走的機會 , 以前看過有人已經決定未來要走的科 , 直接跳過某些學習機會 ; 或是覺得 PGY( 一般科住院醫師 ) 再來學就可以了 , 說實在非常的可惜 ,  超級無敵可惜 , 因為學生時代真的是 , 最後可以有正當理由在各科診間 , 刀房 , 病房學習 ( 亂問問題 ) 的時候了 , 除非跟我一樣 厚臉皮 去旁聽其他學會的課 , 或是 騷擾 同事 / 同學看診  ;  出了社會 , 面對病人 , 面對長官 , 面對法律 , 就沒有不會的權利 , 被質疑倒是少不了 , 很沉重但這是事實 . 在大型醫學中心裡面 , 都有各式的醫學資源跟病人 , 可以接觸與利用 , 這是難得的機會 , 例如像 Tiny Notes   這個很優秀的網站 , 形式就像以前自己做的 portfolio, 只是 蔡醫師 以前做的是 老土的 紙本 . 蔡醫師 也曾經待過區域醫院 , 沒有眾多優秀學長姐可以問 ( 被嗆到是有 ), 沒有優秀學弟妹可以 讓自己感到丟臉 , 病人的病情複雜度不如醫學中心 , 學習刺激少了很多 , 但是多了可以自主學習的時間 , 只要不放棄自己 , 還是可以自學到很多東西 , 一直認為大家用的課本都一樣 , 4000 多頁的兒科學 , 也沒有人全部背起來 , 有興趣有機會 , 多參加學術研討會 , 沒有專科醫師資格 , 也照樣去聽  , 還是可以複習到 ( 只是有時要錢 ) ,  補足區域 / 地區醫院的不足 ;  蔡醫師 住院醫師時代上的課如果也算專科學分 , 現在我根本 可以去關島度假 . 相信還是有很多人是在區域 / 地區醫院上班 , 可能在實習 , 可能在

蔡醫師 門診碰過一位大約 60 歲的先生，身形略福態，因為喜歡吃肉與油膩的食物，又喜歡與朋友小酌幾杯，之前因為久咳不癒，到各診所就醫未改善，後來到大醫院胸腔科看門診，才發現是胃食道逆流所引起的久咳不癒，後來對症下藥才改善。 胃食道逆流的定義是，胃的內容物經過食道，所引起的一系列症狀及併發症。 胃食道逆流典型的症狀包括，逆流及燒灼感，伴隨胸痛產生，但醫師需要先判斷是否為心肌梗塞所引起之胸痛。 胃食道逆流的表現可以包括咳嗽、氣喘、喉炎、以及胃酸侵蝕牙齒。 如果病人出現 吞嚥困難、吞嚥痛、提早飽足感、體重減輕或出血 ，都是警訊 “ 氫離子幫浦阻斷劑 ” 這類的藥物可幫助診斷，但是病人吃了藥沒效，也 不能 排除胃食道逆流的可能。 診斷方式 1. 做胃鏡：胃鏡配合病理組織切片來排除胃食道逆流以外的鑑別診斷。 2. 酸鹼值阻抗監測：把儀器管路經鼻胃或口胃管之方式，監測是否有胃食道逆流發生，而造成胃與食道交界處酸鹼值的變化。 3. 食道蠕動壓測量：看食道收縮與放鬆功能有無異常。 內科治療 症狀輕微可以用制酸劑、組織胺第二型受體阻斷劑、以及氫離子幫浦阻斷劑來做控制。 外科治療 內科治療效果不理想，才考慮進行胃底折疊術。 生活習慣調整 睡前 2-3 小時搖高床頭、減重等。 併發症 胃食道逆流可造成食道潰瘍及巴瑞特食道 (Barrett's esophagus; BE)  ，巴瑞特食道會增加每年 0.5% 的食道腺癌風險。 參考資料 1.The Washington Manual® of Medical Therapeutics, 35th Edition, LUMINAL GASTROINTESTINAL DISORDERS,Gastroesophageal Reflux Disease 分享連結

過敏性鼻炎是因為外來物的刺激，導致我們的鼻黏膜發炎的一種過敏疾病。 典型的症狀有流鼻水、鼻塞、鼻子癢、打噴嚏、眼睛紅或癢、頭痛、疲勞倦怠等。 而常見的合併症狀有：鼻竇炎、鼻瘜肉、黑眼圈、腺樣臉 ( 朝天鼻 + 張嘴呼吸 ) 、嗅覺變差、中耳炎、中耳積水、氣喘、睡眠障礙與注意力不集中等。 目前教科書上的治療方法有： ( 以下藥物，台灣的醫院有備藥，只是不方便提供商品名，本站沒有置入性行銷， 蔡醫師 純做學術討論 ) 口服的抗組織胺 ：例如 Cyproheptadine ，基本上使用起來很安全；不過可能會有嗜睡等副作用，若是大人需要開車，或工作需集中注意力，要小心安全。 口服白三烯類   leukotriene 接受體拮抗劑   ，有氣喘的孩子也常合併過敏性鼻炎， Montelukast 會有幫助，不過健保給付規定十分嚴格，通常到大醫院才會給付開立。 鼻內噴劑 ：例如 1.Ipratropium bromide ：小心鼻內乾燥、流鼻血、嘔吐等副作用。 2.Azelastine ： 6 歲以上使用，但要小心苦味、頭痛、嗜睡等副作用。 吸入性類固醇 ：例如 Triamcinolone ，但要小心流鼻血、鼻黏膜刺激與燒灼感，與監測孩子生長狀況。 預後 如果配合非鎮靜性的抗組織胺加上局部類固醇的使用，可以增加病人的生活品質，孩童的緩解率約 10%-23% ，目前仍在開發作用更精確的新藥。    參考資料 1. Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, Chapter 143 Allergic Rhinitis, Henry Milgrom and Scott H. Sicherer 分享連結

一般在電視或電影裡面，常常遇到主角緊張或驚險的時刻，會聽到主角的心跳聲對吧，正常心跳聲只有第一跟第二心音，但在 5 歲孩子身上，蔡醫師聽過 ” 咚 …… 咚咚 ” 這種跳法的心音，於是想複習一下第三心音。 第三心音可能在心臟舒張期的時候被聽到， 蔡醫師 用聽診器的鐘面，在左下胸骨或心尖的地方，可能會聽到低頻率心音。 在心臟舒張前期，由於血流快速流入心室，造成心臟結構的震動，因而產生了第三心音，許多孩子，在他心尖的位置可以聽到鈍而低頻率的第三心音，在正常的孩子，與運動員身上可以聽見第三心音，若在較大的孩子身上聽到，可能是正常的喔。    若是第三心音伴隨心跳過快出現的話，較有可能是病理性的奔馬律，奔馬律有機會再來討論。 參考資料 1. Moss & Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult (2 Volume Set) Ninth Edition Chapter 9.History and Physical Examination,Steven C. Cassidy,Hugh D. Allen John R. Phillips,Audios provided by Dr. William Buck Kyle 分享連結

孩子滿五歲到入小學前，會來到蔡醫師的健兒門診打疫苗，因此常常聽到功能性心雜音，聽起來像吹口哨，大約有百分之五十的孩子可能會聽見功能性心雜音，大約 3-4 歲的孩子較為常見。 在孩子貧血、發燒、或是興奮的時候、心雜音會更明顯 ( 孩子來到陌生的診間當然很興奮或是害怕囉 ) ；功能性心雜音的強度跟頻率較低，大部分都發生在心臟收縮的時候。 有功能性心雜音的孩子，在胸廓觸診時並沒有異常，且跟正常心音是配合再一起的，值得注意的是如果聽到 ”click  卡嗒聲 ” ，有可能是病理性的心雜音。 參考資料 1. Moss & Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult (2 Volume Set) Ninth Edition Ch9.History and Physical Examination,Steven C. Cassidy,Hugh D. Allen  John R. Phillips,Audios provided by Dr. William Buck Kyle 分享連結

蔡醫師假日上完兒科醫學會的課，直接告訴你重點！ * 由於非病理性的身材矮小佔 95 ％，而父母遺傳，性別，疾病很少見；因此，可以改善的點有三個・・・ 運動、營養、睡眠 * 影響身高的因素有三個：運動、營養、睡眠，這三項對孩子的成長非常重要，家長把注意力放在這三點即可；買額外的中西藥來進補，對於孩子是負擔，對家長也多一筆開銷。 * 若不是病理性身材矮小，不用打生長激素。 ----------------- 以下進入讀書區 ------------ * 上課提及的，台灣生長激素適應症有 生長激素缺乏，透納氏症，小胖威利症候群， SHOX 基因缺乏症， 4 歲以上出生體重過輕且未能追趕上同儕者，因慢性腎病所致生長遲滯等病理性身材矮小 健保規範 ( 部分糖尿病用藥已更新至 107 年 4 月 1 日版本 ) 5.4.1.1. 生長激素 (Somatropin) ： 1. 限生長激素缺乏症、透納氏症候群及 SHOX 缺乏症 ( 限使用 Humatrope) 患者使用。 (104/6/1) 2. 限由醫學中心或區域醫院具小兒內分泌或小兒遺傳、新陳代謝專科醫師診斷。 (104/6/1) 3. 生長激素缺乏症使用生長激素治療，依下列規範使用：（ 100/12/1 ） (1) 診斷：施行 insulin, clonidine, L-Dopa, glucagon, arginine 等檢查有兩項以上之檢查生長激素值均低於 7ng/mL(insulin test 須附檢查時之血糖值 ) 。包括病理性 (pathological) 及特發性 (idiopathic) 及新生兒生長激素缺乏症。 (2) 開始治療條件： Ⅰ. 病理性生長激素缺乏症者須兼具下列二項條件： i. 包括下視丘 ─ 腦垂體病變 ( 如：腫瘤或腦垂體柄因被浸潤而膨大 ) 及下視丘 ─ 腦垂體發育異常 ( 如：無腦垂體柄、腦垂體後葉異位 ) 者。 ii. 生長速率一年小於四公分。須具有資格申請生長激素治療的醫療機構身高檢查，每隔三個月一次至少六個月以上之紀錄。 ) Ⅱ. 特發性生長激素缺乏症須兼具下列二項條件： i. 身高低於第三百分位且生長速率一年小於四公分。須具有資格申請生長激素治療的醫療機構身高檢查

蔡醫師 利用假日上課 , 學了一些沒注意到的新觀念 , 以下分享給大家上課的重點 1. 以下圖疾管署的圖為例 , 流行性感冒的常見症狀有發燒 , 咳嗽 , 頭痛 , 喉嚨痛 , 肌肉痠痛 ,  若出現危險徵兆如呼吸急促 , 意識改變 , 持續高燒 72 小時 , 建議轉診至醫院治療 . 2. 因為常被問到流感疫苗安全性 , 以下補充說明 , 疾病管制署投影片 3. 根據上課內容 , 克流感如果在出現症狀 48 小時之內 , 就投藥 , 可以降低併發症 , 縮短病程 , 及降低死亡率 , 這跟 蔡醫師 以前照顧住院病童經驗符合 , 如果孩子剛好早期發現流行性感冒 , 又剛好可以配合吃藥 , 治療成功率高 , 不過如果不配合吃藥 , 家長就真的很辛苦 . 4. 現場有醫師問到 Tamiflu 的大量使用 , 是否造成病毒抗藥性 ? 老師回答這並不容易 , 因為病毒本身的基因量很少 ( 跟細菌比較 ), 若改變自身基因 , 來產生抗藥性 , 將造成自己死亡 , 所以到目前 , 尚不易產生抗藥性 . 5. 蔡醫師 問到 , 流感快篩的使用時機 ?  老師認為這是醫師佐證自己診斷的工具 , 而不是因為家屬要求 , 而非做不可的檢驗 . 由於臨床上流感快篩 , 本來就會有偽陰性 ( 舉例 : 就像有懷孕但驗孕棒顯示無懷孕 ) , 可能發燒第一天驗是陰性 , 但是第 2 或 3 天才驗出陽性 , 因此造成家屬誤解 , 其實在流感的流行季節 , 政府會在當年度公布 , 可以 " 擴大 " 使用克流感的月份 , 如果有明確的接觸史 , 症狀也符合 , 是可以直接投藥 . 但兒童病況表達 , 也不如大人清楚 , 所以還是要看病人當下狀況決定 . 6. 此外日本上市新藥 Xofluza (Baloxavir Marboxil ), 一次投藥會有 10 天藥效 , 也是值得再多觀察 , 其使用狀況 . 參考資料 1. 疾病管制署,  流感病程之可能樣態 2. 疾病管制署, 105 年認識流感及流感疫苗  PDF 檔案下載 3. 兒科醫學會上課講義及內容 4. Shionogi, Roche get their first

蔡醫師利用假日學習 ” 小朋友轉大人的煩惱 ” 。主要的問題就是環繞在性早熟是否會影響孩子長大後的成人身高？ 目前男生青春期定義為 9-14 歲，女生 8-13 歲出現第二性徵。如果男生在 9 歲以前出現第二性徵，女生在 8 歲以前出現第二性徵，稱為性早熟。 性早熟的孩子，以上課時老師們的觀點，大致上認為，不會影響最終身高，只是有部分研究指出，女性初經來潮的年齡較早 4-8 年，成人身高少 2-4 公分左右，影響並不是非常明顯。 性早熟要影響成人身高，除非 1. 過早發育，女生小於 8 歲，男生小於 9 歲。 2. 再加上 ” 性徵 ” 與 ” 骨齡 ” 快速進展。 ( 骨齡要到醫院就診、照 X 光片才有辦法測量 ) 參考資料 1. Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, Chapter 561 Physiology of Puberty, Luigi R. Garibaldi and Wassim Chemaitilly 2. 兒科醫學會上課講義 3. Age of onset of a normally timed pubertal growth spurt affects the final height of children, Yehuda Limony, S ł awomir Kozie ł & Michael Friger, PediatricResearch volume 78, pages 351–355 (2015) 分享連結

蔡醫師利用假日參加了學術上課活動，簡單整理一下學到的重點 * 感染 A 型肝炎後，可能出現的症狀包含：發燒、全身倦怠不適、食慾不振、嘔吐及腹部不舒服，數天之後發生黃疸。 A 型肝炎的致死率約千分之三，造成死亡的情形多半為猛爆性肝炎，通常發生於老年患者或有慢性肝病患者。 * 下圖是疾管署於民國 102 年 ” 學童血清流行病學調查計畫 ” 第 26 頁的圖 由上圖可見，在民國 102 年時的報告中，國小一年級到國三 ( 九年級 ) ，血清陽性率都不高，平均 HAV IgG 陽性率 9.5% 而已；再加上，國內急性病毒性 A 型肝炎疫情自 2015 年 6 月起持續上升所以， 2016 年 10 月 1 日起擴大 A 型肝炎公費疫苗接種對象。 2018 年 1 月起 A 型肝炎疫苗納入幼兒常規疫苗項目。 * 接種 A 型肝炎疫苗，完成 2 劑疫苗接種 ( 間隔 6 至 12 個月 ) ，免疫力可維持 20 年以上。 * 蔡醫師建議 ： 1. 接種 A 型肝炎疫苗 2. 注意飲水及飲食衛生，不可生飲、生食。 3. 持良好衛生習慣，飯前、便後及處理食物前需正確洗手，以預防糞口途徑傳染。     參考資料 1. 上課講義及內容 2. 疾管署於民國 102 年 學童血清流行病學調查計畫 報告 3. 疾管署 10 月 1 日起擴大 A 型肝炎公費疫苗接種對象，符合條件民眾請主動前往合作院所接種 ( 2016-09-30) 4. 送給孩子最好的新年禮物！明年 1 月起 A 型肝炎疫苗納入幼兒常規疫苗項目 ( 2018-01-03) 5. 急性病毒性Ａ型肝炎 - 疾管署疾病介紹 6. A 型肝炎 Q&A 分享連結

蔡醫師查詢： 各項預防接種間隔時間一覽表 -- 疾病管制署 106 年 8 月版本 由此可知，口服活性減毒疫苗 ( 口服輪狀疫苗 ) 可和活性減毒注射性疫苗 ( 卡介苗 ) ，同時、或間隔任何時間施種。 參考資料 1. 各項預防接種間隔時間一覽表 -- 疾病管制署 106 年 8 月版本 分享連結

蔡醫師利用假日參加了學術上課活動，簡單整理一下學到的重點 一、 107 年度 「腸病毒及兒童重要急性傳染防治 」教育訓練 1. 腸病毒 71 型 * 若孩子有持續嘔吐，持續昏睡，出現肌躍型抽蓄 ( 動作像是睡覺時被嚇到而抽蓄 ) ，要小心腸病毒重症。 * 腸病毒 71 型重症容易出現手足口病，且手腳皮疹細小，與其他鑑別診斷不易區分。 2. 腸病毒 D68 型 * 由鼻咽取樣，容易培養 D68 型腸病毒。 * 以美國 2014 年的研究，腸病毒 D68 型病人中，有百分之五十二有氣喘 (322/614) 。 * 蔡醫師 提問，由於輕症的 腸病毒 D68 型病人，症狀與一般感冒相近，是否有方法，可以提前發現腸病毒 D68 型？ 答：討論後，以目前醫學技術，尚沒有方法，可以在急性無力肢體麻痺出現前，就提前診斷腸病毒 D68 型病人。這點跟筆者參加今年 2 月中區重症討論會結論相同。 * 以目前疾管署的資料 靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG) 用於不同病毒感染引起之神經性症 候並無確切療效之實證 ，對於此類 AFM 個案的使用，未來仍需更多實證釐清。 參考資料 1. 上課講義及內容 2. 急性無力脊髓炎(Acute Flaccid Myelitis , AFM) 治療建議 - 疾病管制署 PDF 下載 分享連結