實習醫師或住院醫師要怎麼自主學習?

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蔡醫師從以前到現在, 持續長達七年(實習2+軍醫官1+住院醫師4年) 的困擾, 就是不知道進入忙碌的臨床工作之後, 到底要學習甚麼, 或是要怎麼準備醫師國考或專科醫師考試, 在此分享~

以前蔡醫師在學生時代, 上各專科課程的時候, 常沒有意識到, 這些專業知識以後都是要燒錢燒假日來上的, 再加上臨床病人碰的不夠多, 並不容易察覺到, 一定要會的責任感, 直到開始實習之後, 又因為值班後的疲累加上評鑑病例繁多, 漸漸忘記自己學習的重心.

在蔡醫師當實習醫師的階段, 因為這是難得可以在各科間打雜遊走的機會, 以前看過有人已經決定未來要走的科, 直接跳過某些學習機會 ;或是覺得PGY(一般科住院醫師)再來學就可以了, 說實在非常的可惜, 超級無敵可惜, 因為學生時代真的是, 最後可以有正當理由在各科診間,刀房,病房學習 (亂問問題)的時候了, 除非跟我一樣厚臉皮去旁聽其他學會的課, 或是騷擾同事/同學看診 ; 出了社會, 面對病人, 面對長官, 面對法律, 就沒有不會的權利, 被質疑倒是少不了 , 很沉重但這是事實.

在大型醫學中心裡面, 都有各式的醫學資源跟病人, 可以接觸與利用, 這是難得的機會, 例如像Tiny Notes 這個很優秀的網站, 形式就像以前自己做的portfolio, 只是蔡醫師以前做的是老土的紙本.

蔡醫師也曾經待過區域醫院, 沒有眾多優秀學長姐可以問(被嗆到是有), 沒有優秀學弟妹可以讓自己感到丟臉, 病人的病情複雜度不如醫學中心, 學習刺激少了很多 , 但是多了可以自主學習的時間 , 只要不放棄自己, 還是可以自學到很多東西, 一直認為大家用的課本都一樣, 4000多頁的兒科學, 也沒有人全部背起來, 有興趣有機會, 多參加學術研討會, 沒有專科醫師資格, 也照樣去聽 ,還是可以複習到(只是有時要錢),  補足區域/地區醫院的不足; 蔡醫師住院醫師時代上的課如果也算專科學分, 現在我根本可以去關島度假.

相信還是有很多人是在區域/地區醫院上班, 可能在實習, 可能在當住院醫師, 可能值完班又在昏迷狀態, 或是上刀上不完, 下刀便當都涼了 , 不過不要忘了心裡的小小種子, 不要覺得一定會比醫學中心的醫師差,  誰會誰不會還很難說, 專科誰會過, 還很難說 ,  該印的資料不要省, 該查的論文, 就算標題簡單, 只是常見的病, 至少實用性還比較高! 多交些醫學中心的朋友, 對未來都很有幫助! 以上分享一點點心得!

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APLS及PALS上課整理筆記

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蔡醫師 在 2016 年參加雙和醫院 APLS 及 PALS 的上課整理 *shock  的 IV fluid challenge  最多 3 次 ,  每次 NS 或 LR 20ml/kg;  或是 IVF challenge 2 次再輸血 10ml/kg,  但仍以臨床病人狀況而定 . * 但若是心因性休克 ( 例如心肌炎 ) 可以先 10ml/kg NS challenge, 30ml 給完 ,  但仍以臨床病人狀況而定 . *AVPU= 輕聲痛否 ,  測 conscious 好用 . * 兒科 heart rate  若大於 180bpm,  小心 PSVT . * 小兒異物最常卡在下呼吸道 ( 多於上呼吸道 ) , 或食道 . * 小兒氣道 cricoid ring 最窄 ,  所以 endo 沒有 cuff,  大約 5 歲可以 on "5 號半 " 有 cuff. * 小兒 on endo 的時候適用喉鏡的 blade 直接挑起看 vocal cord. *Westley croup score  評估病人的 CARS( 自己想口訣 )=Conscious, Cyanosis, Air entry, Retractions, Stridor. *croup 症狀有 hoarseness, barking cough, stridor,  不需用 X ray 之 steeple sign  診斷 . *PE 要做 neck palpation,  小心 peritonsillar abscess,  小心 airway obstruction. *croup  吸完 epinephrine 後 ,  留觀看個 3 小時比較安全 . * 見病人 tripod position  表示 respiratory distress. *acute bronchiolitis  其 SpO2<95%  可能是重症 . *shock 時之 crystalloid solution 每次 20ml/kg,  最多 60ml/hr,  但小心 brai
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新生兒高血鉀的成因

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會寫這個主題 ， 是因為有次與下一班兒科急診醫師交班的時候 ，前輩(兒童腎臟次專)有處理過新生兒高血鉀的經驗，為了懺悔自己的程度不夠，所以開始補念住院醫師時期，該讀的書。 * 一般我們血鉀的範圍是 3.5 and 5.5 mEq/L ，但是新生兒高血鉀定義在 6 mEq/L 。 * 新生兒高血鉀，常見於出生體重少於 1000 克的 extremely low birth weight infants 。 * 若心電圖可見高血鉀變化，代表事情不妙，為警急狀況。 * 用細針抽血造成溶血、血塊形成、以及使用 heparin 內塗層的臍導管會導致偽陽性的高血鉀。 ( 溶血在新生兒抽血，相當常見。 ) * 新生兒血鉀大於 6.7 mEq/L 可能導致心電圖變化。 * 血鉀 5.5–6.5 mEq/L ，心電圖 T 波又高又尖。 * 血鉀 6.5–8 mEq/L ，除了心電圖 T 波又高又尖之外， PR 間隔變長， P 波減弱消失， R 波增強， QRS 們變寬。 * 血鉀 大於 8 mEq/L ， P 波消失， QRS 們變得寬且奇怪，並且與 T 波混在一起， 束支傳導阻滯 ( bundle-branch blocks ) ，心室顫動（ Ventricular fibrillation ），心跳停止。 * 嬰兒血鉀的每日維持量是 1–3 mEq/kg/day 。 * 如果出現高血鉀合併低血鈉 + 低血糖 + 低血壓，要考慮腎上腺機能不足 (Adrenal insufficiency) 。 ( 口訣 ： 三低一高 )( 後面還會出現 )( 來源 3) Q 有無指標可以預測新生兒高血鉀的發生 ？ A ：出生 6 小時之內若是血鉀大於 5.6 mEq/L 且血磷大於 2mEq/L ，可能發展為高血鉀。此外如 ：女嬰 、小於胎齡兒 (Small for gestational age) 、嚴重呼吸窘迫症候群 (Respiratory distress syndrome) 、出生少於 1500 公克的極低出生體重（ Very Low Birth Weight ， VLBW ）、需要用到表面張力素或是強心劑的病嬰、延遲餵食的病嬰，都可能是新生兒高血鉀的危險因子。 蔡醫師
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這篇 " 兒專準備心得 ",  是 蔡醫師 3 年以來的讀書精華 ,  在準備考試開始時 ,  雖然心裡慌亂 ,  但在鄉間工作 ,  不方便詢問都市學長姐 ,  網路上也沒有太多資訊 ,  考完試之後 蔡醫師 乾脆完成一篇 ! 醫學中心住院醫師手冊 , 年年重印重讀是基本動作  ;  如果有機會推薦學弟妹的話 ,  走兒科還是要去教學品質好的醫學中心 ,   而且絕對不會因為沒去醫學中心值班而白費 ,  白天老師的提點是很珍貴的經驗 !  體力也要養好 ,  是值班能力的關鍵 ,  也是準備考試的根本 !  也感謝曾經指點過 蔡醫師 的老師同事學弟妹們 ,  你們讓這一門學問變得更有趣 ! 通過關鍵 1. 醫學中心罕見病人之照顧及查房學習 2. 區域醫院基本兒科照護 總準備時間 106.01.25--11.26  共 10 個月 ,  不過是漸進增加 ,  投入每天學習時間 時間存摺概念 每半小時統計時間去向 ,  觀察自己專心與否 ,  避免浪費時間 市面上紙本筆記或 google 行事曆都有格式 讀書考試檢核模式 1. 計畫 合記書局 選書 , 購書 Nelson Textbook of Pediatrics 20ed ,  兒科常見疾病診療手冊 ,  兒童健康手冊 ,  兒童預防保健服務醫師手冊 ,  筆口試考古題   2. 執行 上網 google 收集新知 ,  利用考古題了解重點並延伸閱讀 3. 模擬考 兒專考古題 ,  醫師國考考古題   4. 修正計畫 心理準備 大學學測好緊張 ? 3 招讓你克服恐懼感 ! |  啾來聊聊2017  第47 集 筆試準備 1. 熟讀考古題詳解 ,  至少 2 輪 ,  至少 4 年份 ,  建議 8 年份 2. 考古題手寫訂正筆記 3. 醫師國考兒科部分 , 當作模擬考試 口試準備 1. 自問自答 ,  錄音錄影 ,  修正並放慢語速 ,  面帶笑容 2. 考 NRP 或 APLS 及找同屆考生互問 ,  當作模擬考
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