2歲妹妹腹瀉合併血絲便
蔡醫師在急診遇到2歲的小甄(化名)，因為連續4天腹瀉，每天約10次，近4天體溫約攝氏37-38度之間，再加上尿布的水瀉沾有血絲便，於是被爸媽帶到急診室來，在急診室也有解血絲便，此外於急診留觀期間，開始發燒到攝氏38.8度，由於症狀持續未改善，筆者決定收住院治療。尿布上出現的血絲便如下圖，糞便培養結果是腸炎沙門氏菌 Salmonella enteritidis，type D
小兒急性腹瀉的鑑別診斷
*服用抗生素引起的腹瀉：腸道正常菌叢，受到抗生素抑制之後，腸道原有的艱難梭狀芽孢杆菌（C. difficile）大量繁殖並且釋放毒素，造成腹瀉、發燒、腹痛。
*闌尾炎（俗稱盲腸炎）：肚臍周圍痛然後右下腹痛，也會有嘔吐的表現，筆者的經驗是不一定都會先肚臍周圍痛，也不一定都會右下腹痛，在兒科中，闌尾炎本身非常難100%確定診斷，通常要合併超音波或是腹部電腦斷層才能確診。
*曲狀桿菌（Campylobacter jejuni）可能有水瀉或是血便，症狀持續時間大部分少於1周，但也可以形成慢性腹瀉；病因可能是食用未經煮熟的家禽、未經高溫消毒的的牛奶、或是接觸寵物。
*腸道腺病毒（Enteric adenovirus）：小於4歲好發；沒有好發的季節，整年都可能發生。腺病毒也可以引起腸胃道感染，並不是只有咽喉炎、中耳炎、細支氣管炎、肺炎、結膜炎、出血性膀胱炎。
*腸道出血性大腸桿菌（Enterohemorrhagic E. coli；EHEC）：小於5歲好發；常見於夏季；症狀為先水瀉然後血便，合併嚴重腹痛，可引起溶血性尿毒症候群（hemolytic
uremic syndrome, HUS）；病因可能是食用未經煮熟的肉類，未經高溫消毒的牛奶或蘋果酒。
*腸毒素型大腸桿菌（enterotoxigeic E. coli； ETEC）：旅行者腹瀉（Traveler’s Diarrhea）的主因。
* 梨形鞭毛蟲（Giardia lamblia）：日間托育或是飲用受汙染的水。
*腸套疊（Intussusception）：可能出現草莓樣糊狀血便，以及腸絞痛。
*牛奶蛋白過敏：好發於3個月以下，解黏液便或血便。
*慢性病：例如發炎性腸道疾病（Inflammatory Bowel Disease, 簡稱IBD）、乳糜瀉（celiac disease）、囊狀纖維化 ( Cystic Fibrosis )等。
*諾羅病毒（Norovirus）又稱類諾瓦克病毒Norwalk-like
virus（NLVs）：容易造成流行，好發於學齡兒童與大人，症狀是水瀉（非血便），同時會有頭痛、疲倦、肌肉痠痛等症狀。
*輪狀病毒（Rotavirus）：好發於小於兩歲嬰幼兒，好發於冬季；症狀有發燒、嘔吐、水瀉（非血便）。
*沙門氏菌Salmonella (non-typhi)：腹絞痛合併血樣腹瀉，5-10%的嬰兒病患有菌血症（筆者：因為醫院血液培養，若長菌，至少要抽血後3~5工作天才會發報告，家長切勿責怪醫院沒有早點通知，培養細菌需要時間確診。）；病原來自於受汙染的家禽、蛋、肉類。
*志賀氏菌（Shigella）：發燒、血便、可能在腹瀉之前發生癲癇（以前筆者在急診室看過2歲妹妹有類似症狀，不過與熱痙攣不易區分）；日照中心，或是擁擠之處，可能會是危險因子。
*兒童慢性腹瀉Toddler’s diarrhea：病毒性腸胃炎引起長時間腹瀉（長達一週到一個月）；喝果汁會加重。
*小腸結腸炎耶爾森氏菌（Yersinia enterocolitica）：好發於涼爽的天氣，可能會與兒童闌尾炎混淆，不會發燒，但會腹脹及解難聞的糞便；未煮熟的豬肉，為消毒完全的牛奶，以及井水=well water。
*其他感染如泌尿道感染、中耳炎、肺炎、敗血症，都可能引起急性腹瀉。
*住院的標準
1.脫水大於5%。
2.嘴巴不能喝水（筆者認為這是最常見的需求）。
3.電解質不平衡或是嚴重貧血。
4. 3個月以下嬰兒發燒，合併沙門氏菌腸炎。（就算單純3個月以下發燒，也是需要住院，請看兒科醫師門急診，筆者認為住院檢查是必要）
5. E. coli
O157:H7引起的溶血性尿毒症候群(hemolytic uremic syndrome;. HUS)
6.病人非常虛弱疲倦。
7.可能需要開刀的疾病。
參考資料
1.
Clinical Manual of Emergency Pediatrics 6th Edition 2018, Ch.9 Gastrointestinal Emergencies, Sari Kay,
Michelle Tobin, and Sandra J. Cunningham
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