蔡醫師的筆記

*MMR 疫苗 = 麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗 Q 目前疫區是在那些國家？ from 疾管署教材 Q 需要在出國前接種 MMR 疫苗嗎？ from 疾管署教材 Q 需要接種 MMR 疫苗的人有哪些？ from 疾管署教材 此外 - 中央社記者陳偉婷台北21 日報導 " 林口長庚兒童感染科主任陳志榮今天接受中央社記者採訪時表示，現年 37 歲以上者基本上不用擔心麻疹，特別是 47 歲以上，因小時候都出過麻疹，自然感染可終身免疫，抗體都可維持在 95% 以上，不用再湊熱鬧打疫苗。 " " 陳志榮說，但 36 歲以下者為疫苗世代，疫苗誘發的抗體不是終身有效。大部分人感染麻疹，若沒有併發症， 2 至 3 週痊癒，疹子短暫留下色素沈澱，不致危險。但有約千分之一機率，會有嚴重併發症，包含肺炎與腦炎。感染麻疹後，約有 1 、 2 年時間身體的抵抗力會變差，也比較可能感染其他疾病。建議 36 歲以下者，若常需出國，應補打疫苗。 " Q 打活性減毒的 MMR 疫苗是否會將病毒傳染給健康的人？ 依目前仿單說明， 不會 。 Q 在哪裡可以施打？ 提供自費MMR 疫苗接種院所 (2018-04-23) 各旅遊醫學門診合約醫院據點及服務班表  (2014-09-05) 參考資料 1.  麻疹疫苗該不該補打  常出國36 歲以下者有必要 2. 疾病管制署教材 3. 光田醫院- 麻疹、腮腺炎及德國麻疹三種混合疫苗注射劑- 仿單 分享連結

這次上課 ,  蔡醫師 學習到很多新的小兒心臟科的知識 ,  簡單的分享摘要給大家 008 川崎氏症 -2017 年新版美國指引之後 -- 林銘泰主任 1. 若 5 歲以下兒童，發燒大於 5 天，小心可能有川崎氏症。   2. Z 值大致上的概念是若 Z 值大於 2.5 ，表示 100 人中，冠狀動脈內徑是第一名，是最大的人。 3. 當結果 ( 以 Z 表示 ) ， Z 值大於或等於 +2.5 時，表示冠狀動脈有擴張的現象，須與您孩子的主治醫師討論病情的變化。 若 Z 值小於 +2.5 時，則表示目前冠狀動脈大小尚可接受，但仍須配合其他臨床的觀察才能判定是或不是川崎病。  From  台灣兒童心臟協會Z 值計算機網頁 4. 在初步治療川崎氏症病童時，不要單純使用類固醇。 5.” 頑固型川崎氏症 ” 是指給完第一輪免疫球蛋白，在給藥完成的時間點起算， 36 小時之內又發燒的病人。 6. 臺大醫院治療頑固型川崎氏症的病人，方法是再打一輪免疫球蛋白，如果還是發燒，再打一輪免疫球蛋白合併口服低劑量類固醇。 7.  川崎病 -2017 年新版美國指引 - 勘誤 表格 11 的顏色塗錯了，表格內的字打錯了，但是原文敘述正確 Small Aneurysms (Z Score ≥ 2.5 to <5) Current or Persistent Small Aneurysms 裡面 Thromboprophylaxis:  的第 3 點 3. Anticoagulation or treatment with dual-antiplatelet therapy is not indicated  (Class III;Level of Evidence C) . 009 先天性心臟病史患者長大後的二三事 -- 盧俊維主任 其實只要看 ” 避孕、懷孕及生產 ” 這篇文就知道老師上課重點 成人期先天性心臟病延伸的特殊問題-- 避孕、懷孕及生產 參考資料 1. 上課講義筆記 2. Diagnosis, Treatment, and Long-TermManagement of Kawasaki Disease: A Scienti

這次上課 ,  蔡醫師 學習到很多新的小兒心臟科的知識 ,  簡單的分享摘要給大家 007 如何面對突發性休克 -- 曾偉杰主任 1. 檢查醫療院所內，急救車藥品及醫材是否有缺？ * 理論上急救車要有 Epinephrine 、 Amiodarone 、 Adenosine 、 Atropine 、 Lidocaine 五種藥。 2. 可下載 ” 全民急救 App” ，並且定位最近的 ” 自動體外心臟電擊去顫器 AED” 在哪裡。 ( 這在都市公共場合多的地方很好用 ) 3. 喊出 ” 我是 leader ，聽我指揮！ ” 並且分配打 119 、壓胸、人工呼吸是誰來做。 4. 高品質 CPR ：用力壓、快快壓、胸回彈、莫中斷、避免過度換氣 用力壓：壓胸深度至少為胸廓前後徑三分之一 ( 嬰兒為 4 公分，兒童為 5 公分，勿超過 6 公分 ) 快快壓：壓胸速率 100-120 下 / 分鐘。 胸回彈：確保每次按壓，胸廓都能回彈至原貌。 避免過度換氣：單人 30 ： 2 ，雙人 15 ： 2 ；有進階呼吸道 ( 已插管或 LMA) ， 10 次 / 分鐘，壓胸莫中斷。 參考資料 1. 上課講義筆記 分享連結

這次上課 ,  蔡醫師 學習到很多新的小兒心臟科的知識 ,  簡單的分享摘要給大家 004 偵測及處理危急性先天性心臟病的 101 招 - 在心臟科醫師出現之前 -- 王景甲主任 1. 出生 24 小時 ( 也就是第二天大 )  ，正常右手與下肢血液氧氣濃度要大於或等於 95% ，相差要小於等於 3% 。 ( 表示如果不符合，要小心先天性心臟病 ) 2. 新生兒若有呼吸窘迫、心臟衰竭、或是休克表現，小心危急性先天性心臟病。 3. 若懷疑危急性先天性心臟病，做 ” 高氧試驗 ” ，先給上 PGE1 治療，先插管、麻醉、呼吸器支持。 4. 早期發現治療有助改善危急性先天性心臟病童預後。 高氧試驗  (Hyperoxia test) 以 100% 氧氣吸入 5-10 分鐘，若屬肺實質疾病則可輕易提升動脈血氧分壓至 100mmHg ，若無法顯著提升則可能為   新生兒持續性肺高壓。引用自新生兒持續性肺高壓治療進展    引用自 ” 新生兒持續性肺高壓治療進展 ” 005 發紺性心臟病的終極王牌 - 小兒心臟外科 -- 黃書健主任 台大兒童心臟外科手術預後已趕上國際標準。 006 心臟超音波的救命招數 -- 林杏佳主任 心臟超音波 apical view 及 parasternal view 可以診斷初步的心臟疾病。至少要會這兩種。 ( 不過教學內容，這很難在靜態的部落格呈現 ) 參考資料 1. 上課講義筆記 分享連結

這次上課 ,  蔡醫師 學習到很多新的小兒心臟科的知識 ,  簡單的分享摘要給大家 001 第一線醫師要懂的兒科心律不整與處置 -- 邱舜南主任 詳情請見陳俊安醫師的部落格，已經有 完整的筆記 。 陳俊安老師的部落格，如果是兒童心臟科的朋友，應該要每一篇都讀才對，對於增長自己的實力有很大幫助。 002 中膈缺損 - 過去、現在與未來 -- 王主科理事長 1. 當考慮關閉心房或心室中膈缺損時，需考慮這兩種缺損有自行關閉的潛力。 2. 病人有症狀或是心室擴大時，就考慮關閉。 3. 關閉的首選為心導管治療。 003 開放性動脈導管 ( 英文縮寫 PDA)- 從早產兒到成人 -- 陳俊安主任 十多年來關於開放性動脈導管的演變 1. 早產兒有開放性動脈導管時，藥物首選 Ibuprofen 。 2. 早產兒開放性動脈導管須介入性治療時，可選擇經心導管放置關閉器。 3. 從嬰兒到成人，各種大小的 PDA ，經心導管放置關閉器是治療首選。 4. 進階肺高壓治療藥物對於因 PDA 造成 Eisenmenger syndrome 有多重幫助。 小編註： Eisenmenger syndrome= 因肺壓上升，使得體循環的血，滲入了肺循環的缺氧血而發紺。 參考資料 1. 上課講義筆記 分享連結

由於目前出生滿  12  個月嬰兒、滿 5 歲至入國小前的幼童、或是無抗體陽性證明之育齡婦女，需接受麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗，因此臨床上麻疹個案已經很少見；最近因為空服員麻疹群聚感染，因此 蔡醫師 特別來談談。 麻疹病毒具高度傳染性且人類為唯一宿主，傳染方式是飛沫傳染，病人在發疹前 3 天到發疹後 4-6 天有傳染力；由於病毒可以在病人離開一小時後，仍飄在空氣中，所以不用面對面接觸病人也可以傳染。 麻疹臨床上可分為四期：潛伏期、前驅期 ( 發病 ) 、出疹期、復原期。 臨床表現可見咳嗽、鼻炎、結膜炎、以及臉部及身上明顯的紅疹；在 8-12 天的潛伏期之後，病人開始有發燒、結膜炎、畏光、鼻炎、咳嗽；腹瀉、嘔吐以及脫水也是可能出現的症狀；大約 50-70% 病人可見柯氏班 (Koplik spots)  ，除前臼齒頰側之外，嘴唇、硬顎、牙齦、眼結膜內側皺褶及陰道黏膜也可能發現柯氏斑。 下圖取材自教課書 Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, Chapter 246 Measles ，頰側臼齒旁白色斑點為柯氏班 下圖取材自教課書 Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, Chapter 246 Measles ，麻疹的分布 症狀會在出疹期第一天漸漸趨緩，出疹的順序依次為髮際線，耳後，頸部，軀幹，四肢，約有 50% 病人會長到手腳掌；臉和前胸也會發疹。發疹出現與消失的時間大約都要各 7 天。咳嗽是麻疹病人持續最久的症狀，可以持續 10 天；症狀明顯的病人可以摸到明顯的頸部與頭後枕部淋巴結。 如果有打過麻疹疫苗 ( 台灣是麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗 ) 的人，就算受麻疹感染，症狀也輕微，不一定會起紅疹，也不會傳染給家人。 麻疹如果有發現柯氏班，不容易與其他發疹疾病弄錯，但因為非全體的麻疹病人都有柯氏班，所以要小心德國麻疹、腺病毒感染、腸病毒感染、 EB 病毒感染、黴漿菌感染、 A 型鏈球菌感染；川崎氏症會引起與麻疹類似的症狀，但不會有明顯咳嗽、不會有柯氏班、川崎氏症使白血球的中性球上升；而非麻疹病毒使白血球下降。 治療以症狀治療為主，經口或靜脈補充水分，使用退燒藥，呼吸潮濕的空氣，氧氣的給予可能

上圖是 - 新生兒延長性黃疸處置建議 by 兒科醫學會 新生兒黃疸的成因很多，但臨床上最常見的是母乳性黃疸，以及因餵食奶量不足造成的飢餓性黃疸。 一般估計餵食量是否足夠，可以用尿量做大概的評估，隨著出生腎功能的啟動，出生第一天大約要換一片濕尿布，出生第二天換兩片，直到第六天換六片濕尿布，這樣才算足夠，不過常常因為寶寶吸母奶吸到睡著，加上媽媽產後疲勞，醫院其實也常遇到吃奶量不夠的飢餓性黃疸。 教課書建議如果以視覺上，皮膚黃疸程度來做估計，黃到腳掌黃疸指數大約 20mg/dL ，腹部約 15 mg/dL ，臉約 5mg/dL ，不過正規的作法仍是經皮驗黃疸 ( 扎足跟血或機器貼皮膚驗 )  ，或是直接抽靜脈血驗黃疸。 生理性黃疸、母乳性黃疸、或是飢餓性黃疸，經過適當餵食，使用醫療設備照光治療，或是周邊靜脈水分補充，大部分可以改善；極少數的個案是由甲狀腺功能低下或是嬰兒肥厚性幽門狹窄所致。 依照課本說法，母乳性黃疸可以在出生 2-3 周時，黃疸指數達到 10-30mg/dL ，且持續 3-10 周才降下來，不過還是要小心病理性黃疸。一般認為出生超過 2 週仍黃疸，要小心病理性黃疸。 照光的標準隨著出生體重，出生天數，是否為早產兒，甚至各家醫院都有些許不一樣，所以不是一個固定的數字，這點民眾非常容易誤會。 孩子如果只是新生兒頭部血腫 (cephalohematoma) ，也會使黃疸比較慢退；但如果是帽狀腱膜下出血 (subgaleal hemorrhage/hematoma) ，可能導致出血性休克，需要緊急手術和加護病房觀察。 不過家長跟兒科醫師都要小心的是病理性黃疸，其中相對比較常見的是膽汁滯留症，代表背後病嬰可能帶有膽道構造疾病、膽道閉鎖；其它如敗血症、產前子宮內感染、與其他先天性罕見疾病等問題也會造成病理性黃疸。 若寶寶大便的顏色，像是兒童健康手冊上 1-6 號的話，就有可能發生膽汁滯留症，甚至膽道閉鎖，建議家長可以留下大便檢體或照相，給兒科醫師參考；如果真的出現明顯灰白大便的話，有可能會抽血排檢查或是住院，來判斷是否為膽道閉鎖引起的病理性黃疸。膽道閉鎖矯正手術在出生 60 天內預後較佳。 參考資料 1.  新生兒延長性黃疸處置建議( 第一次修訂 ) 2. Nelson