蔡醫師的筆記

蔡醫師 上次在中部病例討論會看到 R1 學弟精彩的報告 ，也來讀一下一樣的課本章節。 以前 蔡醫師 在當住院醫師就學到，如果看到病童焦痂狀的皮疹，務必要注意，雖然有很多菌種都可以引起焦痂狀的皮疹，但以這個病例為介紹對象。 蔡醫師 簡單說一下開會要點，雖然綠膿桿菌引起的敗血性休克並不常見，如果一歲以下的嬰兒發燒，腹瀉，合併休克的徵兆，又在臉或身體看到含膿包樣的突起皮疹，務必小心綠膿桿菌感染，可以在 8 小時之內 ( 課本說數小時到 2 天 ) ，紅疹惡化成焦痂，進一步就是敗血性休克，所以建議，要先連絡加護病房住院觀察，以策安全。 病人可能因為綠膿桿菌侵犯腸道，造成腸穿孔，所以住院若過了 3-4 天要開始進食，要非常小心。 雖然教科書上說此病好發於免疫缺損的病人，不過當天開會，在台灣的經驗上，一般健康的孩子也會發生，所以在兒科急診要特別小心，孩子的發疹是否有變化成突起、化膿、甚至焦痂的出現。來源很難追查，教課書提到熱水澡盆或泳池是來源，比較常見的是綠膿桿菌引起泌尿道感染，引起全身性含血液感染較少見。 在診斷方面，尿液，血液，腦脊髓液，都有可能長菌，所以能做的培養都要做。 其他像是監測血壓血氧並且給予適當的輸液治療，所以建議住加護病房。 在治療方面，會議上介紹的是用抗生素 meropenem 治療 21 天；或是課本提到使用 piperacillin-tazobactam 再加上 aminoglycoside 以產生協同作用，以上在課本上都有推薦；如果是綠膿桿菌引起的菌血症又合併腦膜炎，課本推薦靜脈給予 ceftazidime 加上 aminoglycoside 。 在預後方面，如果是免疫缺損的病人，預後很差，因為病人原本自身就有 neutropenia 低白血球   或  hypogammaglobulinemia 低免疫球蛋白。課本上提供的綠膿桿菌菌血症的死亡率為 12.3% ，而 3% 病童於住院 48 小時內死亡。開會時老師提到若疾病死亡率若超過 5% 就要住加護病房，所以不能掉以輕心。若出現焦痂疹或活動力極差，務必住院。 在醫院的照顧者及醫療人員，在照顧此類病人，務必注意手部衛生，以免再度傳播綠膿桿菌給別的病人。

蔡醫師 在看健兒門診，很容易被問到 ” 嬰兒型脂漏性皮膚炎 ”  ，好發的時間差不多是出生滿一個月，也就是寶寶施打 B 型肝炎疫苗第二劑的時候。 脂漏性皮膚炎是沿著皮脂腺分布，出現的一種慢性皮膚發炎反應，目前確切的原因還不是很確定，可能是 ” 秕糠馬拉癬菌 ” 本身、其分泌物或人體本身發炎反應所導致。 成人的脂漏性皮膚炎好發在青春期之後，可能跟性荷爾蒙有關。 目前對嬰兒型的脂漏性皮膚炎的原因，是否和大人同致病機轉，目前仍不確定。 嬰兒型脂漏性皮膚炎大多在一個月大時出現，大多在一歲時消失。可以在頭皮上看到脫屑和結痂 (cradle cap) ，臉部、耳後、頸部、腋下、胯下、肚臍周圍也會出現。成人的脂漏性皮膚炎可能會復發，這點和嬰兒型脂漏性皮膚炎不同。    跟脂漏性皮膚炎接近的診斷有乾癬 (psoriasis) 、異位性皮膚炎、皮癬菌症 (dermatophytosis) 、 histiocytic disorders 、念珠菌症 (Candidiasis) 等。 在治療方面，由於嬰兒型脂漏性皮膚炎大多會自行康復，所以可以使用像潤膚霜、嬰兒油、非藥用之嬰兒沐浴乳，輕輕刷掉脫屑就可以了。如果是較嚴重的病灶，可使用強度較弱的類固醇藥膏 ( 一天一次、使用一周 )  ，再合併抗黴菌藥膏一天兩次使用 (ketoconazole 2% cream) 。 在孩童與成人方面，第一線治療是使用抗黴菌的洗髮精或沐浴乳，每周數次，至多每周一次，如果病況緩解，一週使用一次抗黴菌的沐浴乳即可；低強度的類固醇藥膏才可以使用在臉上，中等強度的類固醇藥膏是用在身體。 參考資料 1. Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, Ch 655.6 Seborrheic Dermatitis Brianne Z. Dickey and Yvonne E. Chiu 分享連結