*還願Devotion--如果杜美心送來醫院急診室，要如何處理?

蔡瑋晟醫師門診掛號連結

注意：尚未玩過＂還願＂或是不知道結局的朋友們，以下文章會劇透喔，如果知道結局再往下閱讀吧。

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最近熱門國產第一人稱視角解謎既驚悚遊戲－－還願（Devotion）在全球引起了廣泛的討論，蔡醫師也陸續看了大約五次直播~~(看別人被嚇比較有趣)~~，有次看到網友網頁底下留言：＂美心應該是經由肛門吸收烈酒所以才昏迷至死的吧？＂我對這樣的說法感到好奇，畢竟結局並沒有清楚的透露實際的狀況，只是暗示杜美心已經上了天堂？身為兒科急診~~職業病發作~~的蔡瑋晟醫師，想要來思考一下，身為第一線處理的醫師，能夠幫上什麼忙？需要具備怎麼樣的相關知識，來處理中毒昏迷病人呢？

杜美心小妹妹，遊戲中人設11歲，身高為124公分，其實身高少於第三百分位(約130公分) ，最後年齡為12歲，根據國民健康署所公佈的兒童生長曲線圖，假設美心為12歲第3百分位的體重，大約是30公斤，有了基本資料之後就，可以開始假設遇到的狀況。~~(說不定有生長遲緩，但這是另一個故事。)~~

假設杜爸爸沒有相信何老師”輕者當日，重者七日見效”這類推託之詞，在美心拍打呼救浴室門的時候，時間不要間隔太久，就將女兒送到急診室。

接下來就是假設情境題，就像考臨床技能測驗一樣。

情境題：透過119人員無線電回報，5分鐘後救護車將送來一位12歲溺水失溫女童，由一成年男性陪同，病患尚有呼吸心跳但意識昏迷，雖回報是浴室溺水，但身上卻有濃烈的酒味，並且衣物上沾滿大量血跡，慌張而失神的爸爸無法解釋此狀況，消防員大哥說，浴室有發現一條雨傘節，請問身為~~倒楣的~~值班醫師的你，如何處置？

這樣的病患到急診室，第一個動作就先推進急救室，口訣O2-IV-monitor，通常都需要氣管內插管，因為可能喉頭反射已消失、可能吸入性肺炎、可能需要抽痰，可能選用7號(7mm)有cuff，插管深度約21-23公分，或是多準備6或6.5號cuffed的氣管內管，深度約18-20公分，因為她算瘦小，多準備小號一點的內管比較安全。開始移除潮濕衣物，擦乾(病人身體) ，抽吸(口鼻) ，擺位好(剛好跟新生兒急救口訣一樣)，暢通呼吸道後，準備插管。

擦乾身體的時候檢查有無外傷或是毒蛇咬傷的傷口，如果杜美心不幸被雨傘節咬傷，要小心蛇毒引起的呼吸肌肉麻痺，進而演變成呼吸衰竭(來源1)。

由於身上衣物大量血跡，身體卻又沒有明顯外傷，病史與身體檢查不符，且兒童受到不合常理之隔離(於浴室)，多項證據符合通報113兒少保護專線，該專線為24小時免費電話，且全年不打烊。(請大家牢記電話，不是用暴力採取私刑。)

由於美心泡酒可能已經數個小時，周邊血管通路不容易建立，加上可能低體溫合併心搏過緩、低血壓，可能要施打中央靜脈導管，或是乾脆用2條18號靜脈留置針，打大腿股靜脈也可以用作大量輸液。

此外心電圖監控也是必要的，大部分中毒或是藥物過量都會引起低血壓或是心搏過速，但是她泡酒應該是失溫造成心搏過緩。

假設插管順利也打的上靜脈，由於急性中毒病患要考慮五個面向：1.昏迷、2.心律不整、3.代謝性酸中毒、4.腸胃道症狀、5.痙攣，抽血檢查開始一樣一樣解決。

抽血氧分析(用動脈血更好)、酒精濃度、全血球指標、肝腎功能、電解質(鈉鉀氯)、血糖、Serum ketone body (quantitative)=D-3-Hydroxybutyrate=血清酮體定量分析、發炎指數、血液培養，可以作張12導程心電圖，照張portable CXR確定插管位置是否正確。假設體溫30-34度，中度失溫，先架上烤燈，使用熱的點滴輸液，先被動回溫；若更低體溫就要體外循環機(ECMO, extracorporeal membrane oxygenation)來加熱。

Bradycardia 急救用藥及方式有 Atropine、TCP（Transcutanous Cardiac Pacing)、Dopamine、Epinephrine，注意治療緩脈不是Epinephrine 1mg IV push，還是要稀釋在normal saline或是D5W中。

首先還是要先打上中央靜脈導管比較安全，因為昇壓藥由血管外滲到皮膚上，可能會水腫與起水泡。(來源11)

*Epinephrine給法(來源10)=以0.1~0.3 mcg /kg/min開始，可增到1mcg /kg/min

簡易算法(來源10)=0.6X體重(kg)mg加到稀釋液成100ml，1ml/hr相當於0.1 mcg /kg/min

*Dopamine給法(來源3)=

Low dose=1-5 mcg /kg/min

Int. dose= 5-15 mcg /kg/min

High dose=15-20 mcg /kg/min

現在多半不會給到10 mcg /kg/min以上(來源3)

簡易算法(來源10)= 6X體重(kg)mg加到稀釋液成100ml，1ml/hr相當於1 mcg /kg/min

乙醇的毒性代謝物不會累積，但是甲醇或乙二醇的毒性代謝物會累積(來源1)，因此需要血液透析，希望杜豐于~~不會用到假酒施法~~。給予Naloxone及D10W(10%葡萄糖水)處裡乙醇中毒及其低血糖。

*Naloxone給法0.4~2 mg IV/IM/SQ 視狀況每 2~3 分鐘注射一次，若注射 10 mg 後仍無反應，應重新診斷0.4 mg/hr IVF(10 amps/NS 250 ml, 25 ml/hr) (來源9)

*D10W給5~10ml/kg，相當於D50W給1~2ml/kg，相當於D5W給10~20ml/kg。

，急診室D50W較易取得，若有低血糖的話，依估計體重30公斤給30~60ml即可(來源10)。

因為杜美心可能有酒精性酮酸中毒 (alcoholic ketoacidosis) ，處理方式是用D5W，所以血壓允許的話，所以EMT大哥的Normal saline應該要換下來了。

BOX 3 MANAGEMENT OF AKA

Intravenous rehydration with 5% dextrose (intravenous saline may paradoxically worsen acidosis)
Intravenous thiamine as Pabrinex infusion
Potassium supplementation (may be low on presentation, or fall rapidly on rehydration)
Magnesium and phosphate supplementation if indicated
Exclude other serious underlying pathology

Sepsis

Involve addictions/alcohol support services once patient is clinically well

上面這篇原文就保留下來了~~，因為想要自己看懂就好，還有翻譯超累~~。(來源13)

最後如果真的超級倒楣，雨傘節沒有被酒迷昏、~~也沒有被美心吃掉~~、又剛剛好咬了美心並且釋放神經毒，要使用抗神經性血清2-4瓶(來源14) ，要稀釋後靜脈注射，且備妥1：1000 Epinephrine以免剛好病人對蛇毒產生過敏性休克(來源1)。被蛇咬到還有可能引起局部組織壞死及破傷風感染，要使用廣效抗生素，以及使用破傷風類毒素(來源1)，及破傷風免疫球蛋白(來源15)。