夜班急診故事--腹痛的青少女

15歲的小潔（化名），住在本院隔壁縣市的山區，昨天清晨就開始發燒合併肚子痛，主要都是痛在下腹，左右下腹都有（是蔡醫師剛開始最感奇怪的地方），並且合併嘔吐與輕微腹瀉等症狀，白天的時候有先到當地的診所，先做初步的症狀治療，但是到了傍晚，腹痛症狀慢慢加重，整日發燒也未見好轉，於是擔心的爸爸就帶小潔，開了50分鐘的車，到了本院就醫，蔡醫師也體會到山區民眾就醫不便的辛苦。

蔡醫師是當晚大夜班的主治醫師，焦急的爸爸問我，妹妹需要抽個血嗎？蔡醫師認為，急性腹痛是兒科急診較難確診的症狀，通常需要理學檢查的大量經驗（蔡醫師認為是腹部觸診的手感，腹膜炎的手感是需要練習的），以及病人的年齡，及過去病史，做綜合的思考與判斷；如果要排除嚴重需要開刀的疾病，例如腸道破孔，還是照張腹部X光片，會比較保險；此外驗血驗尿以及驗孕都是必要的。

小潔經過一系列的檢查，雖然X光並沒有明顯的游離空氣，腸道可能還沒有破孔，導致腸道空氣跑到腹腔；但是小潔下腹仍悶痛，而且雙側下腹部仍有壓痛, 於是蔡醫師先會診了婦產科醫師幫忙排除婦科方面的疾病，例如出血性黃體囊腫，卵巢扭轉，子宮外孕等急症，目前只發現腹腔有腹水的產生，感謝清晨時分，婦產科醫師的幫忙。

安排了腹部電腦斷層，發現盲腸腫脹並且往骨盆腔方向彎曲，清晨會診了一般外科醫師，幫忙收住院並且安排手術，診斷為急性盲腸炎。雖然忙了一整夜，但是也順利幫助了偏鄉的病人，蔡醫師覺得蠻有成就感。

青少女的腹痛所需要思考的鑑別診斷如下：

1.子宮內膜異位症（Endometriosis）：月經不規則合併骨盆腔痛。

2.卵巢囊腫（ovarian cyst）：月經期間或月經之後的疼痛。

3.經期（menstruation）：月經的頭1-2天會比較痛，之後會緩解。

4.排卵痛（Mittelschmerz）：從流血第一天向前推14天就是排卵日，在排卵期的時候有下腹痛或骨盆痛。

5.骨盆腔發炎（Pelvic inflammatory disease，PID）：下腹痛合併陰道分泌物或出血。

6.卵巢扭轉（ovarian torsion）：可以發生於任何年齡，症狀如下列（from Up to Date）
骨盆痛，子宮附件腫塊，噁心嘔吐，發燒，陰道出血 (其實症狀跟闌尾炎很相近)

●Pelvic pain (90 percent)
●Adnexal mass (86 to 95 percent)
●Nausea and vomiting (47 to 70 percent)
●Fever (2 to 20 percent)
●Abnormal genital tract bleeding (4 percent)

筆記：若發炎指數大於5mg/dL或腹部超音波有發現，小心闌尾炎破裂。
資料來源

1.Clinical Manual of Emergency Pediatrics 6th Edition 2018-Chapter 9: Gastrointestinal Emergencies-Sari Kay, Michelle Tobin, and Sandra J. Cunningham

2.令人憂心的子宮內膜異位症(Endometriosis)-李國光醫師

3.【衛教專欄】女人的痛(少女篇)--東元綜合醫院

4.Ovarian and fallopian tube torsion -Author:Marc R Laufer, MD

5.Eur J Pediatr. 1996 Jul;155(7):529-31.
Diagnostic value of C-reactive protein in children with perforated appendicitis.

Chung JL1, Kong MS, Lin SL, Lin TY, Huang CS, Lou CC, Lin JN.

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