2歲妹妹發燒抽蓄來急診-談熱痙攣、發炎指數及泌尿道感染
2歲2個月的的小貞(化名)因為發燒不到一天，合併首次全身抽筋、臉色發白、唇色發紺、雙眼上吊、意識不清，因此送到本院急診室。到達本院時已經暫時停止抽筋，發燒合併昏睡中，留觀後清醒。
由蔡醫師初步檢查，其實身上沒有發現特別紅疹、喉嚨及口腔也沒有明顯發炎或潰瘍、流行性感冒快篩陰性、抽血白血球4500/microliter對照該年齡範圍尚可(正常4千到1萬2千)、發炎指數正常、驗尿也沒有看到細菌或是白血球（Leukocyte）。
但是3歲以下表達能力尚不足的幼童、不會表達要上廁所、可能還沒戒尿布，因此通常蔡醫師會多收一套中段尿的尿液培養，在住院期間，尿液培養報告是大腸桿菌且大於十萬CFU/ml(CFU，Colony-Forming Units細菌菌落總數)，且腎臟超音波可見單側中度腎盂積水(hydronephrosis)。
排尿時膀胱尿道攝影Voiding Cystourethrography (VCUG)沒有看到膀胱輸尿管逆流Vesicoureteral
reflux (VUR) ，經抗生素治療後，發燒減退，病人狀況穩定並門診追蹤。
最後診斷是單純性熱痙攣、合併泌尿道感染及腎盂水腫。
(備註1：WBC：2-9yr=
4k-12k/microliter in by Nelson Textbook of
Pediatrics 20ed
CRP：13 mo-3 yr=男0.08-1.12；女0.08-0.79mg/dL by Nelson Textbook of Pediatrics 20ed )
一開始病童熱痙攣來急診室的時候，以蔡醫師的經驗，通常都是病程的剛開始，所以症狀不明顯，所以玫瑰疹、感冒、腸胃炎、泌尿道感染等可以造成發燒的細菌或病毒感染，都可能造成熱性痙攣的發作。
單純性熱痙攣是指下述3項都符合(1)全身性發作，不是只有左或右側；(2)這次生病發燒的病程中，只發作過1次；(3)持續時間小於15分鐘。換句話說，若不符合上述之任一項，則稱為複雜性熱性痙攣。
在急診室，因為多數的爸爸媽媽，沒有碰過孩子癲癇發作、全身抽蓄、眼神上吊、口吐白沫，因此爸爸媽媽如果遇到這種情況，記得讓孩子頭側臥，讓口水或嘔吐物可以自然流出，並且不要放物品在孩子的口中，以免影響呼吸道的暢通，並且先送往急診室處理。
感謝台大風濕免疫科(呆呆風獅爺私塾)的臉書撰文教學。from國外網站圖片-參考資料4
蔡醫師發現，尿液檢查沒有看到細菌或是白血球酯酵素，尿液培養還是可以培養出細菌，其實以前住院醫師照顧嬰兒發燒的時候，也出現過這樣的判讀結果；此外，泌尿道感染發病與住院期間治療時，抽血發炎指數也可以正常，這位病患小貞就是這樣的狀況，所以不能掉以輕心，原因探討如下。
------以下讀書筆記------
*尿袋裝的檢體不可作為診斷之用。
*泌尿道感染病人，驗尿可以出現血尿、蛋白尿、白血球酯酵素(leukocyte esterase)陽性。
*尿液培養1套80%確診泌尿道感染，收2套95%確診泌尿道感染。
*中段尿菌落數>10^5
CFU/mL；恥骨上膀胱穿刺抽尿菌落數>10^3 CFU/mL；導尿菌落數>10^4 CFU/mL診斷為泌尿道感染。
*教課書說尿液檢查正常，沒有泌尿道感染的機會超過95%，所以蔡醫師可能遇到另外5%偽陰性的病人。
*菌尿合併膿尿(>10
WBC/hpf)的泌尿道感染之陽性預測率超過84%，但是尿液培養長菌的病人，可能沒有合併膿尿，就如同小貞一樣。
*只有50%膿尿病人後來尿液培養長菌，因為鄰近泌尿道的闌尾炎、腎絲球腎炎、或病毒性的泌尿道感染，可以造成膿尿但是尿液培養不會長細菌。
*格蘭氏陽性菌不會把硝酸鹽(nitrates)轉化成亞硝酸鹽(nitrites) ，所以尿液常規檢查此項是陰性。
*陰道炎或是龜頭炎也可以造成急尿、頻尿、解尿痛，但不是泌尿道感染。
*2歲以下的上呼吸道感染與泌尿道感染可以共存，所以蔡醫師在急診都是很小心在診斷。
*膀胱輸尿管逆流(Vesicoureteral
reflux=VUR)是兒童泌尿道結構異常，可造成腎臟功能受損或腎結疤。
，因此
1.首次發生泌尿道感染的病人。
2. 5歲以下有發燒之泌尿道感染病童。
3.女童3歲以下泌尿道感染、或女童3歲以上發生過2次以上泌尿道感染。
4.此次泌尿道感染對抗生素反應不佳。
5.此次泌尿道感染是腎盂腎炎引起。
6.非典型泌尿道感染合併高血壓或是合併背腰側腫塊，都建議做影像學檢查。
*三歲以下泌尿道感染要做超音波與”排尿時膀胱尿道攝影Voiding Cystourethrography (VCUG)”評估泌尿道結構異常(例如VUR)
*課本建議的住院標準
1.小於3個月嬰兒的泌尿道感染(蔡醫師經驗是依照各醫院，標準不同)
2. 病人非常虛弱、脫水、無法進食、免疫不全病史。
3.發燒的泌尿道感染合併只有單側腎臟，或是腎功能已受損。
參考資料
1. Clinical Manual of Emergency Pediatrics
6th Edition 2018, Ch.22 Renal Emergencies
Sandra J. Cunningham and Beatrice Goilav
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