成人糖尿病的治療-上課筆記
感謝台大醫院新陳代謝科-楊偉勳教授的教學
蔡醫師在2018年12月2日，至台大兒童醫院上課，分享上課筆記
*目前健保只給付糖尿病控制不佳的患者，合併服用4種口服降血糖藥；若是病人因故無法接受施打胰島素，才可能合併服用5種口服藥，根據健保署統計，約占全台總降血糖處方的0.1%。
*該藥仿單有提到，Metformin開始劑量為一次500mg，1日2~3次飯後服用，維持劑量，待效果改善後，1日以750mg維持之。Metformin之每日最大劑量為3000mg。
*Metformin是控制糖尿病初步首選口服藥，若效果不佳，是病人有無Cardiovascular disease或是stroke，再決定下一步。該藥仿單有提到，心臟衰竭及近期心肌梗塞之患者，不宜使用。
*肥胖之糖尿病患者，服用Metformin，可以降低死亡率。
*使用Metformin要小心監測病人的腎功能，仿單表示，腎功能不全患者，腎絲球體過濾率(eGFR)小於30ml/min/1.73m^2 禁用。
*Metformin常見的副作用為腹脹與消化不良。
*小心Metformin所致之乳酸中毒，感謝林毅敦醫師指正。
*磺醯尿素類(sulfonylureas, SU)類藥物，過度操勞胰臟Beta cell，可能導致Beta cell failure；此藥可以導致低血糖，小心病人跌倒。
*Repaglinide (Novonorm，中文名-諾和隆)用0.2mg/kg也可致低血糖，因為腎功能不佳，而導致藥物代謝差，所以短效的胰島素促泌劑，可以導致長時間的低血糖。
*糖尿病患者有一半肥胖，以至於產生胰島素阻抗；嚴重的肥胖可以考慮做代謝(糖尿病)手術。
*dipeptidyl peptidase-4
inhibitors（DDP-4 inhibitor）(例如Sitagliptin(JANUVIA®)佳糖維膜衣錠)不確定是否可導致胰臟炎，期刊上有爭議。
* DDP-4 inhibitor不會增加體重。
*SGLT2 Inhibitor（例如Dapagliflozin=Forxiga恩排糖）因為有利尿作用，所以可以降血壓，且造成姿勢性低血壓的機率很低。也因為可以降血壓，可能降低心衰竭的機率。
*SGLT2
Inhibitor可以從尿液排出糖分，因此可以減重，此藥較不易造成低血糖，但是因為泌尿道排糖的關係，要注意生殖道及泌尿道感染，楊教授建議可以使用Antifungal Cream。
*Type I及II的DM病人服用SGLT2
Inhibitor，因為該藥機轉為利尿，要小心DKA（糖尿病酮酸中毒）。
*Pioglitazone（例如Actos 15mg愛妥糖錠）在特定狀況下可以降低心機梗塞或腦中風的機率。
* Pioglitazone可致骨髓密度下降，因此停經女性要小心骨折的風險。
*Acarbose（例如Glucobay 50MG醣祿錠），治療飯後高血糖，因為藥理作用是延緩醣類食物在小腸消化及吸收，建議隨餐服用。
*若病人HbA1C降不下來，DDP4 inhibitor 可以不開。
參考資料
感謝參考資料的作者群，是你們讓這門學問變得更有趣
1.上課筆記
12. IRIS(Insulin Resistance Intervention after
stroke) trial 顯示：在最近有stroke或 TIA且有胰島素阻抗但沒有糖尿病的病人，pioglitazone 顯著減少再次中風或MI的風險達24%。-小林の讀書筆記
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