蔡醫師的筆記

感謝台大醫院新陳代謝科 - 楊偉勳教授的教學 蔡醫師在 2018 年 12 月 2 日 ， 至台大兒童醫院上課 ，分享上課筆記 。 * 目前健保只給付糖尿病控制不佳的患者 ， 合併服用 4 種口服降血糖藥；若是病人因故無法接受施打胰島素 ，才可能 合併服用 5 種口服藥，根據健保署統計，約占全台總降血糖處方的 0.1% 。 * 該藥仿單有提到， Metformin 開始劑量為一次 500mg ， 1 日 2~3 次飯後服用，維持劑量，待效果改善後， 1 日以 750mg 維持之。 Metformin 之每日最大劑量為 3000mg 。 *Metformin 是控制糖尿病初步首選口服藥 ，若效果不佳，是病人有無 Cardiovascular disease 或是 stroke ，再決定下一步。該藥仿單有提到，心臟衰竭及近期心肌梗塞之患者，不宜使用。 * 肥胖之糖尿病患者，服用 Metformin ，可以降低死亡率。 * 使用 Metformin 要小心監測病人的腎功能 ，仿單表示，腎功能不全患者，腎絲球體過濾率 (eGFR) 小於 30ml/min/1.73m^2 禁用。 * Metformin 常見的副作用為腹脹與消化不良。 * 小心 Metformin 所致之乳酸中毒，感謝林毅敦醫師指正。 * 磺醯尿素類 (sulfonylureas, SU) 類藥物 ，過度操勞胰臟 Beta cell ，可能導致 Beta cell failure ；此藥 可以導致低血糖 ，小心病人跌倒。 *Repaglinide (Novonorm ，中文名 - 諾和隆 ) 用 0.2mg/kg 也可致低血糖，因為腎功能不佳，而導致藥物代謝差，所以短效的胰島素促泌劑，可以導致長時間的低血糖。 * 糖尿病患者有一半肥胖，以至於產生胰島素阻抗 ；嚴重的肥胖可以考慮做代謝 ( 糖尿病 ) 手術 。 *dipeptidyl peptidase-4 inhibitors （ DDP-4 inhibitor ） ( 例如 Sitagliptin(JANUVIA®) 佳糖維膜衣錠 ) 不確定是否可導致胰臟炎 ，期刊上有爭議。 * DDP-4 inhibitor 不會增加體重 。 *SGL

2 歲 2 個月的的小貞 ( 化名 ) 因為發燒不到一天，合併首次全身抽筋、臉色發白、唇色發紺、雙眼上吊、意識不清，因此送到本院急診室。到達本院時已經暫時停止抽筋，發燒合併昏睡中，留觀後清醒。 由蔡醫師初步檢查，其實身上沒有發現特別紅疹、喉嚨及口腔也沒有明顯發炎或潰瘍、流行性感冒快篩陰性、抽血白血球 4500/microliter 對照該年齡範圍尚可 ( 正常 4 千到 1 萬 2 千 ) 、發炎指數正常、驗尿也沒有看到細菌或是白血球（ Leukocyte ） 。 但是 3 歲以下表達能力尚不足的幼童、不會表達要上廁所、可能還沒戒尿布，因此通常蔡醫師會多收一套中段尿的尿液培養，在住院期間，尿液培養報告是大腸桿菌且大於十萬 CFU/ml(CFU ， Colony-Forming Units 細菌菌落總數 ) ，且腎臟超音波可見單側中度腎盂積水 (hydronephrosis) 。 排尿時膀胱尿道攝影 Voiding Cystourethrography (VCUG) 沒有看到膀胱輸尿管逆流 Vesicoureteral reflux (VUR) ，經抗生素治療後，發燒減退，病人狀況穩定並門診追蹤。 最後診斷是單純性熱痙攣、合併泌尿道感染及腎盂水腫。 ( 備註 1 ： WBC ： 2-9yr= 4k-12k /microliter in  by Nelson Textbook of Pediatrics 20ed CRP ： 13 mo-3 yr = 男 0.08-1.12 ；女 0.08-0.79mg/dL by Nelson Textbook of Pediatrics 20ed ) 一開始病童熱痙攣來急診室的時候，以蔡醫師的經驗，通常都是病程的剛開始，所以症狀不明顯，所以玫瑰疹、感冒、腸胃炎、泌尿道感染等可以造成發燒的細菌或病毒感染，都可能造成熱性痙攣的發作。 單純性熱痙攣是指下述 3 項都符合 (1) 全身性發作，不是只有左或右側 ； (2) 這次生病發燒的病程中，只發作過 1 次； (3) 持續時間小於 15 分鐘。換句話說，若不符合上述之任一項，則稱為複雜性熱性痙攣。 在急診室，因為多數的爸爸媽媽，沒有碰過孩子癲癇發作、全身抽蓄、眼神上吊、口吐白沫，因此爸爸媽媽如果遇到這種情況，記得讓

15歲的小潔（化名），住在本院隔壁縣市的山區，昨天清晨就開始發燒合併肚子痛，主要都是痛在下腹，左右下腹都有（是蔡醫師剛開始最感奇怪的地方），並且合併嘔吐與輕微腹瀉等症狀，白天的時候有先到當地的診所，先做初步的症狀治療，但是到了傍晚，腹痛症狀慢慢加重，整日發燒也未見好轉，於是擔心的爸爸就帶小潔，開了50分鐘的車，到了本院就醫， 蔡醫師 也體會到山區民眾就醫不便的辛苦。 蔡醫師是當晚大夜班的主治醫師，焦急的爸爸問我，妹妹需要抽個血嗎？ 蔡醫師 認為，急性腹痛是兒科急診較難確診的症狀，通常需要理學檢查的大量經驗（ 蔡醫師 認為是腹部觸診的手感，腹膜炎的手感是需要練習的），以及病人的年齡，及過去病史，做綜合的思考與判斷；如果要排除嚴重需要開刀的疾病，例如腸道破孔，還是照張腹部X光片，會比較保險；此外驗血驗尿以及驗孕都是必要的。 小潔經過一系列的檢查，雖然X光並沒有明顯的游離空氣，腸道可能還沒有破孔，導致腸道空氣跑到腹腔；但是小潔下腹仍悶痛，而且雙側下腹部仍有壓痛, 於是 蔡醫師 先會診了婦產科醫師幫忙排除婦科方面的疾病，例如出血性黃體囊腫，卵巢扭轉，子宮外孕等急症，目前只發現腹腔有腹水的產生，感謝清晨時分，婦產科醫師的幫忙。 安排了腹部電腦斷層，發現盲腸腫脹並且往骨盆腔方向彎曲，清晨會診了一般外科醫師，幫忙收住院並且安排手術，診斷為急性盲腸炎。雖然忙了一整夜，但是也順利幫助了偏鄉的病人，蔡醫師覺得蠻有成就感。 青少女的腹痛所需要思考的鑑別診斷如下： 1.子宮內膜異位症（Endometriosis）：月經不規則合併骨盆腔痛。 2.卵巢囊腫（ovarian cyst）：月經期間或月經之後的疼痛。 3.經期（menstruation）：月經的頭1-2天會比較痛，之後會緩解。 4.排卵痛（Mittelschmerz）：從流血第一天向前推14天就是排卵日，在排卵期的時候有下腹痛或骨盆痛。 5.骨盆腔發炎（Pelvic inflammatory disease，PID）：下腹痛合併陰道分泌物或出血。 6.卵巢扭轉（ovarian torsion）：可以發生於任何年齡，症狀如下列（from Up to Date） 骨盆痛，子宮附件腫塊，噁心嘔吐，發燒，陰道出血 (其實症狀跟闌尾炎很相近) ●Pelvic pain (90 percent) ●

蔡醫師在健兒門診遇到，8 個月的小駿 ( 化名 ) 因為出生時沒有自費檢驗到新生兒篩檢的 ” 嚴重複合型免疫缺乏症（ SCID ） ” 項目，因此媽媽詢問是否可以接種卡介苗，小駿理學檢查及生長發育都沒有異狀。由於疾管署資料沒有要求，一定要做 SCID 檢驗，因此可以評估病人的狀況再決定。確定是 ” 免疫缺乏 ” 的孩子，就不可以接種活菌疫苗。 參考資料 1. 卡介苗接種問與答 2. 嚴重複合型免疫缺乏症 -- 罕見疾病基金會 3. 嚴重複合型免疫缺乏症 (SCID) 之新生兒篩檢 -- 台大醫院 分享連結